第270章 一個特殊的患者
周五晚上八點四十，賀知舟正在值班室翻一篇關於圍術期凝血功能管理的文獻，護士站那邊的呼叫鈴響了兩聲。
劉姐的聲音從走廊傳過來，帶著點急。
「賀醫生，搶救室來人了，胸痛。」
賀知舟把平板扣在枕頭上，趿拉著拖鞋走出值班室。
搶救室一號床上坐著一個頭髮全白的老人，穿著深藍色的棉布外套，紐扣從下往上系得整齊。
旁邊站著一個四十來歲的中年男人，應該是兒子，臉上帶著那種不太確定要不要緊張的表情。
陳磊已經在床邊了，正往老人胸口貼心電圖的電極片。
「情況怎麼樣。」
賀知舟走到床尾，目光先落在老人臉上。
陳磊頭也沒抬，手上的動作沒停。
「七十三歲男性，主訴胸背部疼痛四個小時，性質描述為撕裂樣，既往有高血壓病史十五年，平時口服氨氯地平。」
心電圖機吐出紙帶，陳磊撕下來遞過去。
賀知舟接過來掃了一眼，竇性心律，ST段沒有偏移，T波正常。
「心肌酶呢。」
「剛抽了血送檢，快速肌鈣蛋白出了，陰性。」
陳磊把結果單遞過來，語氣裡帶著一種「看起來問題不大」的鬆弛。
賀知舟沒接那張化驗單，視線重新回到床頭的老人身上。
老人坐得很直，雙手平放在膝蓋上，呼吸頻率不快，面色沒有明顯的蒼白或紫紺。
表情平靜，甚至稱得上從容。
但他描述的是撕裂樣疼痛。
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賀知舟走到床頭左側，把聽診器掛到耳朵上。
「大爺，右手伸出來。」
老人抬起右手，賀知舟把袖帶纏上去測了一個血壓，一百六十八比九十五。
他繞到床的另一側。
「左手。」
左側血壓出來，一百四十二比八十八。
雙上肢收縮壓差二十六毫米汞柱。
賀知舟把袖帶解下來的動作停了那麼一瞬，然後繼續往下卷，表情沒變。
「陳磊。」
陳磊正在電腦上錄入病歷，聽到叫他轉過頭來。
「開一個主動脈CTA，急診加急。」
陳磊的手指懸在鍵盤上方。
「心電圖正常，肌鈣蛋白陰性，做CTA是因為……」
「做。」
賀知舟把聽診器從脖子上摘下來塞進白大褂口袋，語調跟剛才沒有任何區別，就一個字。
陳磊看了他一眼，沒再問第二句，轉回去在系統里開了檢查單。
賀知舟在老人床邊蹲下來，把聲音放低了一點。
「大爺，我問您幾個問題，您照實回答。」
老人微偏頭看他，眼神清明，點了一下頭。
「疼痛最開始出現的時候是什麼感覺，是慢加重的還是一下子就很厲害。」
「一下子的。」老人的聲音很穩，語速不急。
「在家裡坐著看電視，後背突然一下，像被什麼東西撕開了一樣。」
「現在還疼嗎。」
「還疼，但沒剛才那麼厲害了，能忍。」
賀知舟觀察著老人說話時的面部肌肉，眉頭沒有皺，嘴角沒有抿緊，呼吸均勻。
七十三歲的人，描述著撕裂樣的疼痛，表情卻像在聊今天的天氣。
這不是鎮定，是老年人對疼痛信號的感知閾值本身就高。
他站起來走到CT申請單列印出來的地方，從出紙口抽出那張單子。
旁邊老人的兒子湊過來，聲音裡帶著猶豫。
「醫生，我爸這個心電圖不是正常的嗎，還要做CT是什麼情況。」
「排除一個東西。」
「什麼東西？」
賀知舟把申請單遞給護士，回過頭看了那個中年男人一眼。
「現在說不準，等結果出來再談。」
他沒多解釋，轉身走回護士站。
劉姐正在整理輸液架上的藥袋，看他過來湊了個頭過來。
「怎麼了，有問題？」
賀知舟靠在護士站的台面邊上，兩隻手插在白大褂口袋裡。
四十分鐘後，CT室那邊的電話打過來。
接電話的是陳磊，聽了不到十秒，臉色就變了。
他放下電話轉向賀知舟，嘴唇開合了一下。
「Stanford B型主動脈夾層，降主動脈起始部撕裂口，假腔已經形成，延伸到腹主動脈水平。」
賀知舟嗯了一聲，站起身往搶救室走。
陳磊跟在後面，腳步明顯比平時快了半拍。
「賀哥，心電圖正常，肌鈣蛋白陰性，我剛才差點就按胸痛待查心源性先留觀了。」
賀知舟推開搶救室的門，沒回頭。
「留觀到明天早上也不會出事，B型夾層急性期可以保守治療。」
陳磊在他身後站住了。
「那您為什麼還要急著做CTA？」
賀知舟走到老人床邊，把監護儀上的血壓數值看了一眼，然後才轉過身。
「因為不診斷出來，就沒人給他控制血壓目標值，也沒人監測假腔有沒有擴大。」
他的目光落在陳磊臉上。
「你下一班值夜，如果這個老爺子按胸痛待查留觀，你會把收縮壓控制目標定在多少。」
陳磊張了張嘴。
「一百四以下？」
「夾層患者收縮壓目標是一百二以下，心率六十以下。」
賀知舟扭頭看了一眼監護屏上跳動的數字，一百六十三。
「差了四十個毫米汞柱，這四十個差值在未來四十八小時裡隨時可能讓假腔擴張甚至破裂。」
陳磊的喉結滾動了一下，整個人在原地站得筆直。
賀知舟沒有再看他，走回護士站開始在電腦上打靜脈降壓的醫囑。
烏拉地爾微量泵入，目標收縮壓一百一到一百二，心率控制在五十五到六十五之間。
陳磊跟過來，在旁邊站了一會兒，才開口。
「賀哥，我有一個問題。」
「問。」
「您怎麼看出來要做CTA的，心電圖正常肌鈣蛋白陰性的胸痛，鑑別診斷列表里主動脈夾層排位不算靠前。」
賀知舟把醫囑確認鍵按下去，往椅背上一靠。
「他的疼痛描述是撕裂樣，教科書級別的典型描述。」
「但很多患者描述胸痛的時候會用各種誇張的詞……」
「他說撕裂的時候語氣很平。」賀知舟打斷了他。
「七十三歲的老年人，長期高血壓，痛覺閾值已經明顯升高了。」
他手指在桌面上輕點了一下。
「他說撕裂樣疼痛的時候，臉上沒有任何痛苦表情。」
「普通人描述撕裂樣疼痛會本能地皺眉、護住胸口。」
「他沒有，他只是平淡淡地陳述。」
賀知舟的目光穿過護士站的玻璃窗，落在搶救室里那個坐得端正正的老人身上。
「這說明他的真實疼痛程度遠比他的表現嚴重。」
「加上雙上肢血壓差超過二十，這兩個信號湊在一起，夾層就不是鑑別診斷列表里的某一項了。」
「它是排名第一的嫌疑對象。」
陳磊站在旁邊，手裡攥著的那支筆被他無意識地轉了好幾圈。
賀知舟站起來，把椅子推回桌下。
「這種判斷力不是我教你兩句話就能會的。」
他走過陳磊身邊的時候腳步沒停。
「一千個胸痛患者看完之後，你的腦子會自動把那個不對勁的人篩出來。」
「在那之前，按流程走不會錯，但流程覆蓋不到的地方，要靠你的眼睛和耳朵。」
搶救室里，烏拉地爾已經接上了微量泵，監護儀上的收縮壓數字在緩慢下降。
老人依舊坐得很直，微闔著眼。
他不知道自己剛才離鬼門關有多近，也不知道接下來要面對什麼。
賀知舟回到值班室，把平板重新拿起來，翻回剛才那篇文獻。
看了兩行，手機亮了一下。
方住院醫發的消息：賀哥，我在家看到陳磊在群里發的CT結果了，B型夾層，血壓差那個細節絕了。
賀知舟沒回，把手機扣過去，繼續看文獻。
過了五分鐘，手機又亮了。
還是方住院醫：下周四討論這個case行不行，我想聽您詳細講夾層的床旁快速識別。
賀知舟這次回了一個字：行。
然後把手機調成靜音，塞到枕頭底下。
監護儀的滴聲從走廊那頭隱約傳進來，節律平穩。
劉姐的聲音從走廊傳過來，帶著點急。
「賀醫生，搶救室來人了，胸痛。」
賀知舟把平板扣在枕頭上，趿拉著拖鞋走出值班室。
搶救室一號床上坐著一個頭髮全白的老人，穿著深藍色的棉布外套，紐扣從下往上系得整齊。
旁邊站著一個四十來歲的中年男人，應該是兒子，臉上帶著那種不太確定要不要緊張的表情。
陳磊已經在床邊了，正往老人胸口貼心電圖的電極片。
「情況怎麼樣。」
賀知舟走到床尾，目光先落在老人臉上。
陳磊頭也沒抬，手上的動作沒停。
「七十三歲男性，主訴胸背部疼痛四個小時，性質描述為撕裂樣，既往有高血壓病史十五年，平時口服氨氯地平。」
心電圖機吐出紙帶，陳磊撕下來遞過去。
賀知舟接過來掃了一眼，竇性心律，ST段沒有偏移，T波正常。
「心肌酶呢。」
「剛抽了血送檢，快速肌鈣蛋白出了，陰性。」
陳磊把結果單遞過來，語氣裡帶著一種「看起來問題不大」的鬆弛。
賀知舟沒接那張化驗單，視線重新回到床頭的老人身上。
老人坐得很直，雙手平放在膝蓋上，呼吸頻率不快，面色沒有明顯的蒼白或紫紺。
表情平靜，甚至稱得上從容。
但他描述的是撕裂樣疼痛。
全網首發更新 海量好書在 TW 看書網，𝙨𝙝𝙪.𝙩𝙬等你尋
賀知舟走到床頭左側，把聽診器掛到耳朵上。
「大爺，右手伸出來。」
老人抬起右手，賀知舟把袖帶纏上去測了一個血壓，一百六十八比九十五。
他繞到床的另一側。
「左手。」
左側血壓出來，一百四十二比八十八。
雙上肢收縮壓差二十六毫米汞柱。
賀知舟把袖帶解下來的動作停了那麼一瞬，然後繼續往下卷，表情沒變。
「陳磊。」
陳磊正在電腦上錄入病歷，聽到叫他轉過頭來。
「開一個主動脈CTA，急診加急。」
陳磊的手指懸在鍵盤上方。
「心電圖正常，肌鈣蛋白陰性，做CTA是因為……」
「做。」
賀知舟把聽診器從脖子上摘下來塞進白大褂口袋，語調跟剛才沒有任何區別，就一個字。
陳磊看了他一眼，沒再問第二句，轉回去在系統里開了檢查單。
賀知舟在老人床邊蹲下來，把聲音放低了一點。
「大爺，我問您幾個問題，您照實回答。」
老人微偏頭看他，眼神清明，點了一下頭。
「疼痛最開始出現的時候是什麼感覺，是慢加重的還是一下子就很厲害。」
「一下子的。」老人的聲音很穩，語速不急。
「在家裡坐著看電視，後背突然一下，像被什麼東西撕開了一樣。」
「現在還疼嗎。」
「還疼，但沒剛才那麼厲害了，能忍。」
賀知舟觀察著老人說話時的面部肌肉，眉頭沒有皺，嘴角沒有抿緊，呼吸均勻。
七十三歲的人，描述著撕裂樣的疼痛，表情卻像在聊今天的天氣。
這不是鎮定，是老年人對疼痛信號的感知閾值本身就高。
他站起來走到CT申請單列印出來的地方，從出紙口抽出那張單子。
旁邊老人的兒子湊過來，聲音裡帶著猶豫。
「醫生，我爸這個心電圖不是正常的嗎，還要做CT是什麼情況。」
「排除一個東西。」
「什麼東西？」
賀知舟把申請單遞給護士，回過頭看了那個中年男人一眼。
「現在說不準，等結果出來再談。」
他沒多解釋，轉身走回護士站。
劉姐正在整理輸液架上的藥袋，看他過來湊了個頭過來。
「怎麼了，有問題？」
賀知舟靠在護士站的台面邊上，兩隻手插在白大褂口袋裡。
四十分鐘後，CT室那邊的電話打過來。
接電話的是陳磊，聽了不到十秒，臉色就變了。
他放下電話轉向賀知舟，嘴唇開合了一下。
「Stanford B型主動脈夾層，降主動脈起始部撕裂口，假腔已經形成，延伸到腹主動脈水平。」
賀知舟嗯了一聲，站起身往搶救室走。
陳磊跟在後面，腳步明顯比平時快了半拍。
「賀哥，心電圖正常，肌鈣蛋白陰性，我剛才差點就按胸痛待查心源性先留觀了。」
賀知舟推開搶救室的門，沒回頭。
「留觀到明天早上也不會出事，B型夾層急性期可以保守治療。」
陳磊在他身後站住了。
「那您為什麼還要急著做CTA？」
賀知舟走到老人床邊，把監護儀上的血壓數值看了一眼，然後才轉過身。
「因為不診斷出來，就沒人給他控制血壓目標值，也沒人監測假腔有沒有擴大。」
他的目光落在陳磊臉上。
「你下一班值夜，如果這個老爺子按胸痛待查留觀，你會把收縮壓控制目標定在多少。」
陳磊張了張嘴。
「一百四以下？」
「夾層患者收縮壓目標是一百二以下，心率六十以下。」
賀知舟扭頭看了一眼監護屏上跳動的數字，一百六十三。
「差了四十個毫米汞柱，這四十個差值在未來四十八小時裡隨時可能讓假腔擴張甚至破裂。」
陳磊的喉結滾動了一下，整個人在原地站得筆直。
賀知舟沒有再看他，走回護士站開始在電腦上打靜脈降壓的醫囑。
烏拉地爾微量泵入，目標收縮壓一百一到一百二，心率控制在五十五到六十五之間。
陳磊跟過來，在旁邊站了一會兒，才開口。
「賀哥，我有一個問題。」
「問。」
「您怎麼看出來要做CTA的，心電圖正常肌鈣蛋白陰性的胸痛，鑑別診斷列表里主動脈夾層排位不算靠前。」
賀知舟把醫囑確認鍵按下去，往椅背上一靠。
「他的疼痛描述是撕裂樣，教科書級別的典型描述。」
「但很多患者描述胸痛的時候會用各種誇張的詞……」
「他說撕裂的時候語氣很平。」賀知舟打斷了他。
「七十三歲的老年人，長期高血壓，痛覺閾值已經明顯升高了。」
他手指在桌面上輕點了一下。
「他說撕裂樣疼痛的時候，臉上沒有任何痛苦表情。」
「普通人描述撕裂樣疼痛會本能地皺眉、護住胸口。」
「他沒有，他只是平淡淡地陳述。」
賀知舟的目光穿過護士站的玻璃窗，落在搶救室里那個坐得端正正的老人身上。
「這說明他的真實疼痛程度遠比他的表現嚴重。」
「加上雙上肢血壓差超過二十，這兩個信號湊在一起，夾層就不是鑑別診斷列表里的某一項了。」
「它是排名第一的嫌疑對象。」
陳磊站在旁邊，手裡攥著的那支筆被他無意識地轉了好幾圈。
賀知舟站起來，把椅子推回桌下。
「這種判斷力不是我教你兩句話就能會的。」
他走過陳磊身邊的時候腳步沒停。
「一千個胸痛患者看完之後，你的腦子會自動把那個不對勁的人篩出來。」
「在那之前，按流程走不會錯，但流程覆蓋不到的地方，要靠你的眼睛和耳朵。」
搶救室里，烏拉地爾已經接上了微量泵，監護儀上的收縮壓數字在緩慢下降。
老人依舊坐得很直，微闔著眼。
他不知道自己剛才離鬼門關有多近，也不知道接下來要面對什麼。
賀知舟回到值班室，把平板重新拿起來，翻回剛才那篇文獻。
看了兩行，手機亮了一下。
方住院醫發的消息：賀哥，我在家看到陳磊在群里發的CT結果了，B型夾層，血壓差那個細節絕了。
賀知舟沒回，把手機扣過去，繼續看文獻。
過了五分鐘，手機又亮了。
還是方住院醫：下周四討論這個case行不行，我想聽您詳細講夾層的床旁快速識別。
賀知舟這次回了一個字：行。
然後把手機調成靜音，塞到枕頭底下。
監護儀的滴聲從走廊那頭隱約傳進來，節律平穩。