第269章 不講標準答案
周四下午四點，急診科示教室的空調嗡響著，十二把塑料椅子圍成半圓擺在投影幕布前面。
方住院醫和陳磊坐在最前排，後面是四個規培生和兩個實習生，還有一個從ICU輪轉過來的進修醫生。
林婉清坐在靠門的位置，膝蓋上攤著筆記本，帽咬在嘴裡。
賀知舟比約定時間晚了三分鐘，手裡端著保溫杯進來的時候白大褂的下擺還帶著外面走廊的風。
他沒走到講台那個位置，而是拖了把椅子坐在半圓形的缺口處，跟所有人的距離差不多。
「第一次搞這個，沒什麼經驗，大家隨便聊。」
他擰開保溫杯蓋喝了一口，然後把杯子擱在腳邊的地面上。
「今天討論一個病例，昨天夜班來的，到現在還沒確診。」
方住院醫和陳磊對視了一眼，昨天夜班是陳磊值的。
陳磊下意識坐直了。
「患者女性，四十七歲，主訴是反覆發熱兩周加雙下肢水腫三天。」
賀知舟沒有打開投影，也沒有拿任何資料，就靠在椅背上平地講。
「入院體溫三十八度五，雙下肢凹陷性水腫，淺表淋巴結沒有明顯腫大，心肺查體沒有特殊。」
他停了一下，目光掃了一圈在座的人。
「初步的血常規和生化結果顯示白細胞偏低，血紅蛋白正常，白蛋白二十八，肌酐略高，尿常規有蛋白兩個加。」
林婉清的筆已經開始在本子上飛速記錄。
賀知舟看向坐在後排的一個規培生，戴眼鏡的男生，姓吳。
「小吳，你聽到這些信息第一反應是什麼方向。」
吳規培被點名，身體往前傾了一下。
「發熱加蛋白尿加低蛋白血症，首先考慮腎病綜合徵合併感染？」
賀知舟沒有點頭也沒有搖頭。
「為什麼是腎病綜合徵。」
「尿蛋白兩個加，白蛋白低，雙下肢水腫，這三個湊在一起比較符合。」
（由於緩存原因，請用戶直接瀏覽器訪問 看書就上 TW 看書網，ⓢⓗⓤ.ⓣⓦ超讚 網站，觀看最快的章節更新）
「那白細胞低怎麼解釋。」
吳規培愣了一下，推了推眼鏡。
「感染的時候白細胞應該升高……但如果是病毒感染的話白細胞可以正常或者偏低。」
「所以你的邏輯是，腎病綜合徵導致免疫力下降，繼發了病毒感染引起發熱。」
吳規培點頭，但表情裡帶著不確定。
賀知舟的目光移到方住院醫身上。
「方哥，你覺得呢。」
方住院醫把手裡一直在轉的筆停下來。
「我覺得不太對，腎病綜合徵的蛋白尿通常是三個加以上甚至四個加，兩個加的蛋白尿量不夠診斷腎綜，而且腎綜的白細胞一般不會低。」
賀知舟嗯了一聲。
「那你往什麼方向想。」
「發熱，白細胞低，蛋白尿，加上低白蛋白血症……」
方住院醫把筆帽咬了一下又鬆開。
「我會考慮系統性紅斑狼瘡，SLE可以解釋所有這些表現。」
示教室里有幾個人輕點頭。
賀知舟從地上撿起保溫杯又喝了一口。
「方哥的方向比小吳更靠近了一步，但我問你一個問題。」
他把杯子放回去。
「如果你是夜班接診的醫生，你拿到這些初步結果之後，下一步最該做的檢查是什麼。」
方住院醫幾乎沒怎麼想。
「查ANA和抗dsDNA抗體，補體C3C4。」
「為什麼。」
「確認或排除SLE。」
賀知舟的手指在膝蓋上輕輕叩了兩下。
「你這個回答在考試里能拿滿分，但在急診里會害死人。」
方住院醫的表情僵了一瞬。
示教室里安靜下來，連空調的嗡嗡聲都變得明顯了。
「ANA和補體的結果最快也要第二天下午才能出來，在這二十四個小時裡，你的患者只有一個診斷方向，就是SLE。」
賀知舟的語速沒變，語調沒變，但每句話落下去的重量不一樣了。
「但如果她不是SLE呢。」
他看著方住院醫的眼睛。
「如果她是血液系統的問題呢，比如淋巴瘤或者MDS，白細胞低，發熱，蛋白尿可以是腎臟浸潤的表現，低白蛋白可以是消耗。」
方住院醫的嘴唇動了一下。
「所以我的問題是，在夜班的條件下，你拿不到免疫學檢查結果的前提下，你最應該做的那個檢查是什麼。」
坐在角落裡一直沒出聲的ICU進修醫生忽然開口了。
「外周血塗片。」
賀知舟把目光轉過去。
進修醫生三十歲出頭，方臉，看起來不太善言辭。
「外周血塗片可以在一個小時內出結果，能看到有沒有異常細胞或者原始細胞，如果白細胞低是因為骨髓的問題，塗片上會有線索。」
賀知舟的手指停了叩擊的動作。
「你叫什麼。」
「趙陽，ICU來輪轉的。」
「趙陽說得對。」
賀知舟重新靠回椅背上，雙手交叉在胸前。
「急診的檢查不是越全越好，是越快能給你決策依據的越好。」
他掃了一圈所有人的臉。
「ANA結果要等二十四個小時，外周血塗片一個小時就能拿到，如果塗片上看到異常細胞，你的診斷方向會完全不一樣，後續的處理也完全不一樣。」
林婉清的筆在本子上唰唰寫了一行，然後抬起頭。
「賀老師，那這個患者最後塗片結果怎麼樣。」
「塗片上看到了百分之五的異常淋巴細胞，形態偏幼稚，今天做了骨穿，結果還沒出來，但我高度懷疑是淋巴瘤骨髓侵犯。」
他停了一下。
「SLE的抗體結果也出來了，ANA陰性。」
方住院醫把筆放在桌上，呼出一口氣。
如果昨天夜班是他值，他大概率會按SLE的方向去處理，等到第二天下午ANA出來發現是陰性，再重新考慮方向，白耽誤一天。
賀知舟看著他的表情，沒有多說什麼。
「急診不是門診，我們沒有反覆檢查和慢排除的時間，每一個檢查決策都要問自己一個問題。」
他豎起一根手指。
「這個檢查結果能不能在最短的時間內改變我的下一步決策，如果不能，它就不該是你現在優先做的。」
示教室里沒有人說話，只有筆在紙面上划動的聲響。
賀知舟站起來拿保溫杯，椅子腿在地面上蹭出一聲響。
「今天就到這兒，下周四同一時間，每個人準備一個自己值班遇到的難診case，到時候拿出來討論。」
他往門口走了兩步，林婉清在後面叫了一聲。
「賀老師。」
賀知舟回過頭。
「您講的這些東西書上真找不到，全是實戰里踩過坑才能總結出來的。」
她的眼睛亮著，語氣裡帶著一種毫不掩飾的認真。
賀知舟把保溫杯夾在腋下，另一隻手拉開了示教室的門。
「別叫我老師，叫賀哥。」
他頓了一下。
「叫老師我得寫教案，那玩意兒比寫病歷還煩。」
林婉清笑了一聲，低頭繼續在本子上補筆記。
賀知舟走出示教室的時候，周建國正好從走廊那頭過來，手裡夾著一根沒點的煙。
兩人在護士站前面碰上了。
周建國的目光越過他肩膀看了一眼示教室里還沒散的人群，那幾個年輕醫生正湊在一起討論剛才的病例，聲音斷續續傳出來。
「怎麼樣，第一次當老師感覺如何。」
賀知舟把保溫杯從腋下換到手裡。
「累。」
周建國笑了一聲，把煙別到耳朵後面。
「習慣就好了，教人這個事，第一次最難，後面越來越順。」
賀知舟沒應話，從他旁邊經過往值班室走。
走了幾步又停下來，頭偏了一個角度，沒回身。
「周主任。」
「嗯？」
「下周討論完之後我想加一個環節，模擬夜班接診的快速決策訓練，給他們五分鐘時間看完一套檢查結果，然後必須當場給出處理方案。」
周建國把那根煙從耳後取下來在手指間轉了一圈。
「你看著辦，教學這塊現在歸你管了。」
賀知舟嗯了一聲，繼續往值班室走了。
周建國站在原地看著他的背影拐進走廊盡頭，嘴角往上彎了一點。
他轉頭看向示教室方向，方住院醫正從裡面出來，臉上的表情像是剛被人澆了一盆涼水又喝了一碗熱湯。
「周主任。」
方住院醫看到他站在那裡，腳步頓了一下。
「賀哥那個討論會以後每周都有嗎。」
「每周四，他定的。」
方住院醫點了點頭，走路的步子比平時快了一截，像是急著回去翻什麼資料。
周建國把那根煙收進口袋裡，往樓梯間走了。
推開樓梯間的門之前他回頭看了一眼走廊，值班室的門關著，示教室的燈已經滅了，護士站那邊劉姐正在跟一個家屬解釋住院流程。
科室還是那個科室，但空氣里的東西不太一樣了。
他說不上來具體是什麼，大概就是那種所有人都知道該往哪個方向使勁的感覺。
門合上了，樓梯間裡只剩他一個人的腳步聲往下走。
方住院醫和陳磊坐在最前排，後面是四個規培生和兩個實習生，還有一個從ICU輪轉過來的進修醫生。
林婉清坐在靠門的位置，膝蓋上攤著筆記本，帽咬在嘴裡。
賀知舟比約定時間晚了三分鐘，手裡端著保溫杯進來的時候白大褂的下擺還帶著外面走廊的風。
他沒走到講台那個位置，而是拖了把椅子坐在半圓形的缺口處，跟所有人的距離差不多。
「第一次搞這個，沒什麼經驗，大家隨便聊。」
他擰開保溫杯蓋喝了一口，然後把杯子擱在腳邊的地面上。
「今天討論一個病例，昨天夜班來的，到現在還沒確診。」
方住院醫和陳磊對視了一眼，昨天夜班是陳磊值的。
陳磊下意識坐直了。
「患者女性，四十七歲，主訴是反覆發熱兩周加雙下肢水腫三天。」
賀知舟沒有打開投影，也沒有拿任何資料，就靠在椅背上平地講。
「入院體溫三十八度五，雙下肢凹陷性水腫，淺表淋巴結沒有明顯腫大，心肺查體沒有特殊。」
他停了一下，目光掃了一圈在座的人。
「初步的血常規和生化結果顯示白細胞偏低，血紅蛋白正常，白蛋白二十八，肌酐略高，尿常規有蛋白兩個加。」
林婉清的筆已經開始在本子上飛速記錄。
賀知舟看向坐在後排的一個規培生，戴眼鏡的男生，姓吳。
「小吳，你聽到這些信息第一反應是什麼方向。」
吳規培被點名，身體往前傾了一下。
「發熱加蛋白尿加低蛋白血症，首先考慮腎病綜合徵合併感染？」
賀知舟沒有點頭也沒有搖頭。
「為什麼是腎病綜合徵。」
「尿蛋白兩個加，白蛋白低，雙下肢水腫，這三個湊在一起比較符合。」
（由於緩存原因，請用戶直接瀏覽器訪問 看書就上 TW 看書網，ⓢⓗⓤ.ⓣⓦ超讚 網站，觀看最快的章節更新）
「那白細胞低怎麼解釋。」
吳規培愣了一下，推了推眼鏡。
「感染的時候白細胞應該升高……但如果是病毒感染的話白細胞可以正常或者偏低。」
「所以你的邏輯是，腎病綜合徵導致免疫力下降，繼發了病毒感染引起發熱。」
吳規培點頭，但表情裡帶著不確定。
賀知舟的目光移到方住院醫身上。
「方哥，你覺得呢。」
方住院醫把手裡一直在轉的筆停下來。
「我覺得不太對，腎病綜合徵的蛋白尿通常是三個加以上甚至四個加，兩個加的蛋白尿量不夠診斷腎綜，而且腎綜的白細胞一般不會低。」
賀知舟嗯了一聲。
「那你往什麼方向想。」
「發熱，白細胞低，蛋白尿，加上低白蛋白血症……」
方住院醫把筆帽咬了一下又鬆開。
「我會考慮系統性紅斑狼瘡，SLE可以解釋所有這些表現。」
示教室里有幾個人輕點頭。
賀知舟從地上撿起保溫杯又喝了一口。
「方哥的方向比小吳更靠近了一步，但我問你一個問題。」
他把杯子放回去。
「如果你是夜班接診的醫生，你拿到這些初步結果之後，下一步最該做的檢查是什麼。」
方住院醫幾乎沒怎麼想。
「查ANA和抗dsDNA抗體，補體C3C4。」
「為什麼。」
「確認或排除SLE。」
賀知舟的手指在膝蓋上輕輕叩了兩下。
「你這個回答在考試里能拿滿分，但在急診里會害死人。」
方住院醫的表情僵了一瞬。
示教室里安靜下來，連空調的嗡嗡聲都變得明顯了。
「ANA和補體的結果最快也要第二天下午才能出來，在這二十四個小時裡，你的患者只有一個診斷方向，就是SLE。」
賀知舟的語速沒變，語調沒變，但每句話落下去的重量不一樣了。
「但如果她不是SLE呢。」
他看著方住院醫的眼睛。
「如果她是血液系統的問題呢，比如淋巴瘤或者MDS，白細胞低，發熱，蛋白尿可以是腎臟浸潤的表現，低白蛋白可以是消耗。」
方住院醫的嘴唇動了一下。
「所以我的問題是，在夜班的條件下，你拿不到免疫學檢查結果的前提下，你最應該做的那個檢查是什麼。」
坐在角落裡一直沒出聲的ICU進修醫生忽然開口了。
「外周血塗片。」
賀知舟把目光轉過去。
進修醫生三十歲出頭，方臉，看起來不太善言辭。
「外周血塗片可以在一個小時內出結果，能看到有沒有異常細胞或者原始細胞，如果白細胞低是因為骨髓的問題，塗片上會有線索。」
賀知舟的手指停了叩擊的動作。
「你叫什麼。」
「趙陽，ICU來輪轉的。」
「趙陽說得對。」
賀知舟重新靠回椅背上，雙手交叉在胸前。
「急診的檢查不是越全越好，是越快能給你決策依據的越好。」
他掃了一圈所有人的臉。
「ANA結果要等二十四個小時，外周血塗片一個小時就能拿到，如果塗片上看到異常細胞，你的診斷方向會完全不一樣，後續的處理也完全不一樣。」
林婉清的筆在本子上唰唰寫了一行，然後抬起頭。
「賀老師，那這個患者最後塗片結果怎麼樣。」
「塗片上看到了百分之五的異常淋巴細胞，形態偏幼稚，今天做了骨穿，結果還沒出來，但我高度懷疑是淋巴瘤骨髓侵犯。」
他停了一下。
「SLE的抗體結果也出來了，ANA陰性。」
方住院醫把筆放在桌上，呼出一口氣。
如果昨天夜班是他值，他大概率會按SLE的方向去處理，等到第二天下午ANA出來發現是陰性，再重新考慮方向，白耽誤一天。
賀知舟看著他的表情，沒有多說什麼。
「急診不是門診，我們沒有反覆檢查和慢排除的時間，每一個檢查決策都要問自己一個問題。」
他豎起一根手指。
「這個檢查結果能不能在最短的時間內改變我的下一步決策，如果不能，它就不該是你現在優先做的。」
示教室里沒有人說話，只有筆在紙面上划動的聲響。
賀知舟站起來拿保溫杯，椅子腿在地面上蹭出一聲響。
「今天就到這兒，下周四同一時間，每個人準備一個自己值班遇到的難診case，到時候拿出來討論。」
他往門口走了兩步，林婉清在後面叫了一聲。
「賀老師。」
賀知舟回過頭。
「您講的這些東西書上真找不到，全是實戰里踩過坑才能總結出來的。」
她的眼睛亮著，語氣裡帶著一種毫不掩飾的認真。
賀知舟把保溫杯夾在腋下，另一隻手拉開了示教室的門。
「別叫我老師，叫賀哥。」
他頓了一下。
「叫老師我得寫教案，那玩意兒比寫病歷還煩。」
林婉清笑了一聲，低頭繼續在本子上補筆記。
賀知舟走出示教室的時候，周建國正好從走廊那頭過來，手裡夾著一根沒點的煙。
兩人在護士站前面碰上了。
周建國的目光越過他肩膀看了一眼示教室里還沒散的人群，那幾個年輕醫生正湊在一起討論剛才的病例，聲音斷續續傳出來。
「怎麼樣，第一次當老師感覺如何。」
賀知舟把保溫杯從腋下換到手裡。
「累。」
周建國笑了一聲，把煙別到耳朵後面。
「習慣就好了，教人這個事，第一次最難，後面越來越順。」
賀知舟沒應話，從他旁邊經過往值班室走。
走了幾步又停下來，頭偏了一個角度，沒回身。
「周主任。」
「嗯？」
「下周討論完之後我想加一個環節，模擬夜班接診的快速決策訓練，給他們五分鐘時間看完一套檢查結果，然後必須當場給出處理方案。」
周建國把那根煙從耳後取下來在手指間轉了一圈。
「你看著辦，教學這塊現在歸你管了。」
賀知舟嗯了一聲，繼續往值班室走了。
周建國站在原地看著他的背影拐進走廊盡頭，嘴角往上彎了一點。
他轉頭看向示教室方向，方住院醫正從裡面出來，臉上的表情像是剛被人澆了一盆涼水又喝了一碗熱湯。
「周主任。」
方住院醫看到他站在那裡，腳步頓了一下。
「賀哥那個討論會以後每周都有嗎。」
「每周四，他定的。」
方住院醫點了點頭，走路的步子比平時快了一截，像是急著回去翻什麼資料。
周建國把那根煙收進口袋裡，往樓梯間走了。
推開樓梯間的門之前他回頭看了一眼走廊，值班室的門關著，示教室的燈已經滅了，護士站那邊劉姐正在跟一個家屬解釋住院流程。
科室還是那個科室，但空氣里的東西不太一樣了。
他說不上來具體是什麼，大概就是那種所有人都知道該往哪個方向使勁的感覺。
門合上了，樓梯間裡只剩他一個人的腳步聲往下走。