第53章 繼發性癲癇3
兩人走後，溫杜施施然坐到江拙勉對面，翹起二郎腿，「江醫生，現在輪到我了吧？」
江拙勉沒懂他什麼意思，清了清嗓子，一本正經地配合道：「好的呢，請問您有什麼問題？」
溫杜噗一下破了功，擺擺手。他本想開個玩笑，但笑意來得快去得也快，神色漸漸沉靜下來，坐姿也變得端正，「拙勉，照你的意思，剛才那位患者的癲癇，是顱內腦膜瘤占位引起的？」
江拙勉臉上的笑也慢慢收斂了，指間的鋼筆被無意識地摩挲了好幾下。
是了。在老百姓眼裡的羊癇風是被鬼怪附身，患者要麼被逼著喝符水，要麼被關在暗無天日的屋子裡。
直到十九世紀下半葉，英國神經病學家傑克遜通過觀察大量局灶性發作的患者並與屍檢發現的腦病灶進行比對，才提出了那個劃時代的理論：癲癇發作是腦內某個特定區域的灰質受到刺激後，發生突然短暫的過度放電，並沿神經通路擴散的結果。
而現在的醫學界對癲癇的認知也就停留在這裡，明白這是大腦特定部位的異常放電的結果，卻不清楚具體原因，也就是後來被稱為原發性癲癇的範疇。至於腦外傷、腦血管病、腦腫瘤、顱內感染等一系列病因會引起繼發性癲癇的觀念，還要等二十多年後才被正式提出。
江拙勉從旁邊抽出一張白紙，重新拿起筆。
「師兄，問你一個問題，你覺得癲癇發作的時候，大腦里到底發生了什麼？」
溫杜不假思索道：「灰質局部受到刺激，發生異常放電，沿神經通路擴散。傑克遜的理論，醫學界不是早就已認可了。」
「對。那師兄有沒有想過，這個刺激到底是什麼？什麼東西在刺激那些神經元，讓它們反覆地不受控制放電？」
溫杜皺起眉思考起來，要說這個刺激具體是什麼，那可能只是這個神經元忽然沒有按部就班工作脫離了掌控，發生了異常的離子交換啊。但拙勉既然這樣問，答案顯然不止於此。
江拙勉在紙上畫了一個圓圈，用以代表神經元。
「正常的神經元有一個穩定的靜息膜電位，大約負七十毫伏。當它接收到興奮性信號時，細胞膜上的鈉離子通道打開，鈉離子內流，膜電位升高。達到閾電位約負五十五毫伏時，電壓門控鈉通道大量開放，產生動作電位，也就是一次放電。放電之後，鉀離子外流，膜電位恢復，進入不應期。這是正常的生理過程。」
他在圓圈旁邊又畫了一個圓圈，這次這個圓圈上面壓著一個不規則的小方塊。
「現在，如果我們不考慮神經元自身不明原因的異常，師兄你說，有沒有另一種可能，在這個神經元旁邊，有一個東西在持續地刺激它。」
他用筆尖點了點那個小方塊。
「這個東西可能是一塊腫瘤，可能是一處疤痕，可能是一處血管畸形。它的物理占位效應壓迫神經元，改變了細胞膜的通透性。局部的缺血和代謝紊亂導致鈉鉀泵功能下降，細胞內鈉離子濃度升高，靜息膜電位從負七十毫伏漂移到負五十五甚至負五十，離閾電位只差一點點。這個神經元本身已經變得極易被激惹，就像一個扳機被壓到了半扣的位置，隨便一陣風都能讓它走火。」
他畫了一個箭頭，從這個被壓迫的神經元指向周圍一圈神經元。
「一個神經元爆發式放電之後，動作電位沿軸突傳導到下一個神經元，釋放興奮性遞質。周圍的神經元被同步激活，跟著一起放電。放電從局部擴散到同側半球，就是單純部分性發作，陳嫻的右手抽搐發作的原因正在於此。如果放電繼續擴散到對側半球，就會進展成全面性發作。」
溫杜盯著紙上那個被小方塊壓住的神經元，陷入了長時間的思考中。
傑克遜的理論他遠比江拙勉熟悉，但他卻從來沒有追問過那個刺激到底是什麼。不是他不夠聰明，而是他所受的教育告訴他，這個問題目前沒有答案。可現在有人告訴他，至少有一部分癲癇的病因是可以找到的，甚至是可以被切除的。
「所以，」溫杜終於開口了，聲音有些發啞，「你認為陳嫻的腦膜瘤就是那個一直在刺激神經元的東西。它在那個位置長了至少一年，一直在刺激運動皮質，直到某一天，刺激累積到了臨界點——」
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「爆發了。」江拙勉接過話，「第一次發作之後，腫瘤還在，壓迫還在，所以發作會反覆。而且隨著腫瘤逐漸長大，壓迫越來越重，靜息膜電位漂移越來越明顯，發作頻率越來越高，程度越來越高。這就是陳嫻為什麼近三四個月頭痛加重、癲癇發作變頻繁。」
溫杜靠回椅背，邏輯鏈條是成立的，他心底也是認可的，但是證據呢？
「拙勉，有文獻證據支持你的說法嗎？」
江拙勉一下啞火了。沒有。這個理論要等二十多年後才被正式提出，相關的影像學證據和病理學證據更是要等到CT和磁共振問世之後。他低下頭，手指捏著鋼筆的筆帽轉了兩圈。
「……還沒有。」
另一邊，陳嫻被丈夫一路拉到樓下，在遊廊下才掙開他的手，臉上神情已經有些不妙，「你幹什麼？！」
周曄自認為還是很了解自己的妻子，知道她好不容易找到病因，眼看著困擾自己這麼久的問題可以迎刃而解，絕對是要做手術的。但是江醫生已經給兩人都講清楚手術風險，他握住妻子的手腕，聲音放得很低：「嫻，我們還要好好考慮一下。」
陳嫻看丈夫的神情，面上的神情也軟和下來，「我知道你擔心。但江醫生也說了，這個手術是建議做的。」
周曄的手微微收緊，躊躇片刻，還是把心裡話說了出來：「手術是要做。可江醫生畢竟太年輕，手術又不是只有他一個人能做，我們是不是可以考慮找更有經驗的醫生主刀？」
陳嫻抿緊了唇，沉默了。
江拙勉的診斷是精準的，問診耐心，解釋也講得透徹。但這只能證明他是一個極好的診斷醫生，並不能直接證明他的手術刀也同等可靠。這兩件事，在患者心裡從來都是分開的。
陳嫻最終還是點了頭，順著他的力道往外走。
雨不知什麼時候已經停了，遊廊外的梧桐葉上還掛著水珠，亮晶晶地反射著天光，但兩人都沒有心思去看。
診室里又來了新的患者。溫杜不便再留，把那張紙揣進口袋便回神經科去找自己的老師趙遠山。
趙遠山乍一聽到腦膜瘤引起繼發性癲癇這個說法，眉頭擰得能夾住縫線。但當溫杜把那張畫滿了圈圈和箭頭的紙鋪在他桌上，從頭到尾把江拙勉的推理講了一遍之後，他緊皺的眉頭漸漸鬆開了。他比溫杜在這個領域多浸淫了二十年，考慮的事自然也更多。
「小杜，」他沉吟良久，終於開口，「沒有文獻證據也沒關係。你接下來一段時間持續追蹤這個病例，詳細做好記錄。」
溫杜抬頭對上趙遠山的視線。「老師您的意思是……可這是拙勉提出來的想法。」
趙遠山一巴掌拍在傻徒弟肩上，力道絲毫沒有留情。溫杜吃痛跳開兩步，離他遠遠的，眼神還是十分遲疑。
「想什麼呢！」趙遠山狠狠閉了閉眼，「我當然會去找元白商量，讓你去跟拙勉溝通一下，你們兩個一起寫一份病例報告。手術結束後即便癲癇症狀完全消失，單憑一例病例也不能直接證明病因就是腦膜瘤。但病例報告本身證據等級不高，更多是提供臨床思路和線索，寫一份沒有任何問題。現在明白了沒有？」
溫杜終於聽明白了，笑嘻嘻地靠回來，「明白了，老師。」
趙遠山簡直沒眼看，斜了他一眼，又是一巴掌落在他肩膀上，不過這次力道明顯輕了許多，「有空就多跟人拙勉學習討論，病例追蹤也要做紮實，別一天到晚在這懷疑你老師。」
溫杜又挨了一巴掌，臉上還是笑嘻嘻的，立正敬禮，「老師放心，保證完成任務。」
江拙勉沒懂他什麼意思，清了清嗓子，一本正經地配合道：「好的呢，請問您有什麼問題？」
溫杜噗一下破了功，擺擺手。他本想開個玩笑，但笑意來得快去得也快，神色漸漸沉靜下來，坐姿也變得端正，「拙勉，照你的意思，剛才那位患者的癲癇，是顱內腦膜瘤占位引起的？」
江拙勉臉上的笑也慢慢收斂了，指間的鋼筆被無意識地摩挲了好幾下。
是了。在老百姓眼裡的羊癇風是被鬼怪附身，患者要麼被逼著喝符水，要麼被關在暗無天日的屋子裡。
直到十九世紀下半葉，英國神經病學家傑克遜通過觀察大量局灶性發作的患者並與屍檢發現的腦病灶進行比對，才提出了那個劃時代的理論：癲癇發作是腦內某個特定區域的灰質受到刺激後，發生突然短暫的過度放電，並沿神經通路擴散的結果。
而現在的醫學界對癲癇的認知也就停留在這裡，明白這是大腦特定部位的異常放電的結果，卻不清楚具體原因，也就是後來被稱為原發性癲癇的範疇。至於腦外傷、腦血管病、腦腫瘤、顱內感染等一系列病因會引起繼發性癲癇的觀念，還要等二十多年後才被正式提出。
江拙勉從旁邊抽出一張白紙，重新拿起筆。
「師兄，問你一個問題，你覺得癲癇發作的時候，大腦里到底發生了什麼？」
溫杜不假思索道：「灰質局部受到刺激，發生異常放電，沿神經通路擴散。傑克遜的理論，醫學界不是早就已認可了。」
「對。那師兄有沒有想過，這個刺激到底是什麼？什麼東西在刺激那些神經元，讓它們反覆地不受控制放電？」
溫杜皺起眉思考起來，要說這個刺激具體是什麼，那可能只是這個神經元忽然沒有按部就班工作脫離了掌控，發生了異常的離子交換啊。但拙勉既然這樣問，答案顯然不止於此。
江拙勉在紙上畫了一個圓圈，用以代表神經元。
「正常的神經元有一個穩定的靜息膜電位，大約負七十毫伏。當它接收到興奮性信號時，細胞膜上的鈉離子通道打開，鈉離子內流，膜電位升高。達到閾電位約負五十五毫伏時，電壓門控鈉通道大量開放，產生動作電位，也就是一次放電。放電之後，鉀離子外流，膜電位恢復，進入不應期。這是正常的生理過程。」
他在圓圈旁邊又畫了一個圓圈，這次這個圓圈上面壓著一個不規則的小方塊。
「現在，如果我們不考慮神經元自身不明原因的異常，師兄你說，有沒有另一種可能，在這個神經元旁邊，有一個東西在持續地刺激它。」
他用筆尖點了點那個小方塊。
「這個東西可能是一塊腫瘤，可能是一處疤痕，可能是一處血管畸形。它的物理占位效應壓迫神經元，改變了細胞膜的通透性。局部的缺血和代謝紊亂導致鈉鉀泵功能下降，細胞內鈉離子濃度升高，靜息膜電位從負七十毫伏漂移到負五十五甚至負五十，離閾電位只差一點點。這個神經元本身已經變得極易被激惹，就像一個扳機被壓到了半扣的位置，隨便一陣風都能讓它走火。」
他畫了一個箭頭，從這個被壓迫的神經元指向周圍一圈神經元。
「一個神經元爆發式放電之後，動作電位沿軸突傳導到下一個神經元，釋放興奮性遞質。周圍的神經元被同步激活，跟著一起放電。放電從局部擴散到同側半球，就是單純部分性發作，陳嫻的右手抽搐發作的原因正在於此。如果放電繼續擴散到對側半球，就會進展成全面性發作。」
溫杜盯著紙上那個被小方塊壓住的神經元，陷入了長時間的思考中。
傑克遜的理論他遠比江拙勉熟悉，但他卻從來沒有追問過那個刺激到底是什麼。不是他不夠聰明，而是他所受的教育告訴他，這個問題目前沒有答案。可現在有人告訴他，至少有一部分癲癇的病因是可以找到的，甚至是可以被切除的。
「所以，」溫杜終於開口了，聲音有些發啞，「你認為陳嫻的腦膜瘤就是那個一直在刺激神經元的東西。它在那個位置長了至少一年，一直在刺激運動皮質，直到某一天，刺激累積到了臨界點——」
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「爆發了。」江拙勉接過話，「第一次發作之後，腫瘤還在，壓迫還在，所以發作會反覆。而且隨著腫瘤逐漸長大，壓迫越來越重，靜息膜電位漂移越來越明顯，發作頻率越來越高，程度越來越高。這就是陳嫻為什麼近三四個月頭痛加重、癲癇發作變頻繁。」
溫杜靠回椅背，邏輯鏈條是成立的，他心底也是認可的，但是證據呢？
「拙勉，有文獻證據支持你的說法嗎？」
江拙勉一下啞火了。沒有。這個理論要等二十多年後才被正式提出，相關的影像學證據和病理學證據更是要等到CT和磁共振問世之後。他低下頭，手指捏著鋼筆的筆帽轉了兩圈。
「……還沒有。」
另一邊，陳嫻被丈夫一路拉到樓下，在遊廊下才掙開他的手，臉上神情已經有些不妙，「你幹什麼？！」
周曄自認為還是很了解自己的妻子，知道她好不容易找到病因，眼看著困擾自己這麼久的問題可以迎刃而解，絕對是要做手術的。但是江醫生已經給兩人都講清楚手術風險，他握住妻子的手腕，聲音放得很低：「嫻，我們還要好好考慮一下。」
陳嫻看丈夫的神情，面上的神情也軟和下來，「我知道你擔心。但江醫生也說了，這個手術是建議做的。」
周曄的手微微收緊，躊躇片刻，還是把心裡話說了出來：「手術是要做。可江醫生畢竟太年輕，手術又不是只有他一個人能做，我們是不是可以考慮找更有經驗的醫生主刀？」
陳嫻抿緊了唇，沉默了。
江拙勉的診斷是精準的，問診耐心，解釋也講得透徹。但這只能證明他是一個極好的診斷醫生，並不能直接證明他的手術刀也同等可靠。這兩件事，在患者心裡從來都是分開的。
陳嫻最終還是點了頭，順著他的力道往外走。
雨不知什麼時候已經停了，遊廊外的梧桐葉上還掛著水珠，亮晶晶地反射著天光，但兩人都沒有心思去看。
診室里又來了新的患者。溫杜不便再留，把那張紙揣進口袋便回神經科去找自己的老師趙遠山。
趙遠山乍一聽到腦膜瘤引起繼發性癲癇這個說法，眉頭擰得能夾住縫線。但當溫杜把那張畫滿了圈圈和箭頭的紙鋪在他桌上，從頭到尾把江拙勉的推理講了一遍之後，他緊皺的眉頭漸漸鬆開了。他比溫杜在這個領域多浸淫了二十年，考慮的事自然也更多。
「小杜，」他沉吟良久，終於開口，「沒有文獻證據也沒關係。你接下來一段時間持續追蹤這個病例，詳細做好記錄。」
溫杜抬頭對上趙遠山的視線。「老師您的意思是……可這是拙勉提出來的想法。」
趙遠山一巴掌拍在傻徒弟肩上，力道絲毫沒有留情。溫杜吃痛跳開兩步，離他遠遠的，眼神還是十分遲疑。
「想什麼呢！」趙遠山狠狠閉了閉眼，「我當然會去找元白商量，讓你去跟拙勉溝通一下，你們兩個一起寫一份病例報告。手術結束後即便癲癇症狀完全消失，單憑一例病例也不能直接證明病因就是腦膜瘤。但病例報告本身證據等級不高，更多是提供臨床思路和線索，寫一份沒有任何問題。現在明白了沒有？」
溫杜終於聽明白了，笑嘻嘻地靠回來，「明白了，老師。」
趙遠山簡直沒眼看，斜了他一眼，又是一巴掌落在他肩膀上，不過這次力道明顯輕了許多，「有空就多跟人拙勉學習討論，病例追蹤也要做紮實，別一天到晚在這懷疑你老師。」
溫杜又挨了一巴掌，臉上還是笑嘻嘻的，立正敬禮，「老師放心，保證完成任務。」