第52章 繼發癲癇2
溫杜把木箱放在診查床旁邊，打開搭扣，裡面分門別類地碼著叩診錘、音叉、棉簽、大頭針、軟尺、視野圖等。
每一樣都有自己固定的位置，像一套精密的手術器械。他取出叩診錘，在掌心裡試了試分量，然後轉向陳嫻，臉上那種興奮的光芒已經收斂得乾乾淨淨，取而代之的是一種職業性的專注。
「陳太太，接下來我給您做一個詳細的神經系統查體，還請您配合，您有什麼不舒服隨時跟我說。」
陳嫻用力握住丈夫的手，很快又鬆開，點點頭。
溫杜從頭部開始觸診，只見他雙手食指和中指併攏，從陳嫻的額部開始對稱地按壓，沿著顱骨中線往後，再分別向兩側顳部移動。他很有耐心，每次按壓都停一兩秒，像是在用指尖感受骨骼和軟組織之間的張力。
兩側顳肌的飽滿度一致，沒有不對稱的隆起或壓痛，但當他按到左側頂骨靠近矢狀縫的位置時，手指停了下來，又反覆按壓了幾次。
兩人都注意到陳嫻臉上明顯的痛苦神情，溫杜立即停手。
陳嫻緩了緩，才同兩人解釋道：「這個位置不知道為什麼最近碰都不能碰，梳頭的時候梳子划過都會疼。」
溫杜和江拙勉對視了一眼，顱壓叩痛，尤其是在頭痛最劇烈的區域，是顱內占位性病變可能累及顱骨內板的信號。
一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展，七面八聽九舌咽，迷副舌下十二全。
這個口訣凡是醫學相關專業都會背，溫杜按以上順序逐項篩查起來。
先從嗅神經開始，用兩塊浸了不同液體的棉片分別放在陳嫻左右鼻孔前，問她能不能分辨氣味。然後是視神經，溫杜重點需要關注的是視力粗測、眼底鏡檢查、直接和間接對光反射幾個方面。
視乳頭鼻側邊緣在檢眼鏡下略顯模糊，生理凹陷變淺，靜脈搏動消失。這個徵象如果放在一個血壓正常的患者身上，提示顱內壓可能已經升高到了影響視神經鞘的程度，那麼陳嫻女士的頭疼也就有了很好的解釋。
溫杜在病歷上快速記錄了幾筆，江拙勉會意湊過來看。
他沒再耽擱，熟練地逐項篩查完畢。所幸十二對腦神經均未發現明確的局灶性缺損。但他的表情並沒有因此放鬆。腦膜瘤在早期可以只表現為非特異性頭痛而沒有任何腦神經受累，這是它的隱匿性所在。需要接下來查運動系統。
溫杜示意陳嫻將雙手平伸，掌心向上，閉上眼睛維持不動。如果一側肢體有輕微的錐體束受累，閉眼後會不自主地下沉或外旋。大約二十秒後，她的右手開始微微下沉，五指緩慢地向內收攏，出現輕微的不自主運動。
溫杜讓她翻過手掌做輪替試驗，用左手手背和右手手掌交替快速拍打膝蓋。右側的頻率明顯慢於左側，而且每拍五六下就會有一個很細微的停頓，像是信號傳著傳著突然掉了一次線。出現快速輪替運動障礙，那麼提示對側大腦半球的運動皮質區很可能有受壓。
在跟膝脛試驗中，陳嫻的右腳跟沿著左腿脛骨前緣從上往下滑，滑到一半忽然脫離了脛骨，在空中晃了一下才重新找到小腿的位置，但整體還算穩定。溫杜又評估了Romberg征，讓她雙腳併攏站立，先睜眼後閉眼。睜眼時正常，閉眼後身體出現輕微晃動，幅度不大但確實存在。
病理反射這邊，陳嫻女士右側呈Babinski征陽性。這是一個需要重視的發現，通常提示對側錐體束受累。
隨即溫杜把一枚大洋放在陳嫻的右手裡，她摸索了半天，說是圓的，金屬的，但不確定具體面值是多少。同一枚大洋放在左手裡，她只摸了一下就準確地說出了具體面額。
溫杜在病曆本上記錄，感覺系統檢查有輕度的右側實體覺減退。
「好了，陳太太，檢查做完了。」溫杜把叩診錘放回木箱裡，聲音平穩得和檢查前一樣，甚至更溫和了幾分。
江拙勉雖不是神經專科方向，但檢查結果他還是能看明白的。溫杜把病歷整個遞給他，朝他點點頭。
江拙勉明白他的意思，體格檢查的結果確實指向的是顱內腦膜瘤占位。
江拙勉在辦公桌前坐下，拿過一張白紙，用鋼筆在上面畫了一個簡略的大腦側面圖。他畫得仔細，顳葉、頂葉、額葉、枕葉的輪廓都勾了出來，然後用筆尖在左側額頂葉交界的位置輕輕點了一下，把紙轉向陳嫻夫婦。
「陳太太，您看這裡。人的大腦有分工，右側的這個區域管我們身體左側的運動和感覺，反過來，左側大腦管右側。您剛才右手出現的不自主運動和實體覺減退，加上溫醫生檢查時發現的那些體徵，都指向我們大腦左側靠近運動皮質的區域有一個慢性的占位性病變。根據您頭痛起病緩慢、進行性加重、局部癲癇短暫發作、發作後遺留肢體無力這些特徵，高度提示是腦膜瘤。」
兩人聞言臉色慢慢變得灰敗，竟然是腫瘤！
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江拙勉沒等兩人情緒繼續發生轉變，打斷道：「腦膜瘤起源於蛛網膜顆粒細胞，絕大多數是顱內良性腫瘤，惡性概率極低。」
他故意在良性這個詞上放慢了語速，讓這兩個字先在陳嫻夫婦心裡落穩了，然後才繼續往下說。
「它不會到處轉移，生長速度也很慢，可能就是一顆花生米大小，但它長錯了位置。您的頭痛和手上的抽搐，都是因為腫瘤壓迫了周圍的腦組織，導致局部放電異常和顱內壓力升高。」
陳嫻的丈夫心定了下來，咽了口唾沫，態度十分誠懇：「江醫生，這個情況需要怎麼治？無論怎樣我們都配合，還請你……」
江拙勉朝兩人露出一個溫和的笑，「您放心，我們一定竭盡全力。」
他把筆放在那張解剖圖旁邊，「手術切除是目前唯一能根治的方法。」
他看著陳嫻夫婦的眼睛，一字一句地解釋，「我們需要在您的顱骨上打開一個小窗口，進去把腫瘤完整地剝離下來，然後放回骨瓣，縫合頭皮。這個腫瘤有完整的包膜，和正常腦組織之間有一層清晰的邊界，所以只要定位準確，可以在不損傷周圍功能區的前提下把它完整取出。取出之後，您的頭痛和抽搐發作都有很大概率會完全緩解。」
但在這個沒有CT和磁共振定位、沒有手術顯微鏡、沒有神經電生理監測的年代，開顱手術的風險和他在二十一世紀做一台介入封堵完全不是一個量級，他必須把手術風險也充分告知。
陳嫻聽聞手術之後自己的頭痛和抽搐發作都有很大概率會完全緩解眼睛一下變得通紅，情緒激動用力將右手握成拳，沒等江拙勉繼續說完，「江醫生，求求您，我要做手術！」
江拙勉知道她為什麼情緒這麼激動，溫聲安撫道：「像您這樣的情況，我們醫生也是建議手術處理的，只是我還是需要跟您說清楚手術的風險。」
「首先是手術的定位。我們目前沒有能夠直接看到顱內腫瘤的影像設備，所以腫瘤的精確位置，只能依靠溫醫生剛才做的體格檢查來推斷。這裡是我們根據現有體徵推測的最可能位置，但它不是百分之百精確的。人的大腦表面有上百萬個神經元，每一毫米的偏移都可能意味著損傷功能區。我會在術中根據硬腦膜下的實際解剖標誌做微調，但偏差的風險確實存在。」
陳嫻的丈夫握著妻子的手，沒有說話，但喉結上下滾動了一下。
「其次是術中出血。腦膜瘤的血供通常來自頸外動脈系統的腦膜動脈，血供豐富。在剝離腫瘤的過程中，如果腫瘤侵犯了矢狀竇，也就是大腦表面最大的靜脈回流通道，很有可能會出現大量出血。我們會盡最大努力把出血控制在安全範圍內。但如果出血位置不好、出血量太大，可能需要輸血。這一點我希望您能明白。」
他頓了頓，沒有在出血這個話題上停留太久，也沒有輕描淡寫地跳過去。陳嫻的臉色還是白的，但她沒有低下頭，也沒有放開丈夫的手。
「最後是術後感染問題。任何開顱手術都有感染風險，包括切口感染、骨髓炎、顱內感染。一旦發生顱內感染，在目前沒有特效抗生素的條件下，處理起來非常棘手。」
他說到這裡停下，給陳嫻夫婦一個消化的時間。
溫杜在旁邊看著，心裡不由得嘖嘖稱奇。
要知道跟患者進行溝通無異於就是一場雙方的談判，醫生要做的不僅僅是把情況完整清晰地講述，更重要的是要充分考慮到患者的情緒、想法等等。如何把握談話的節奏，如何得到患者的信任這些技巧都需要從一次次的談話中揣摩學習。
想到這他也不由得感嘆起來，要練習多少次才能成角兒啊。
好一會，江拙勉把寫好的病歷遞給兩人，「最後的決定只能由您自己來做，我們都會尊重您的決定。當然，您不需要現在就答覆我。您和先生可以回去慢慢考慮，有任何問題隨時來找我或溫醫生。」
陳嫻是同丈夫一起在商場上廝殺出來的，她站起身，江拙勉能從她的眼睛裡看見果決與膽魄，「江醫生，我做手術！」
周曄一下拉住她，朝江拙勉歉意地笑笑，接過病曆本，「江醫生，我們回去再考慮考慮。」
江拙勉點點頭，「當然。」
周曄朝他鞠了一躬，趕忙拉著人往外走......
每一樣都有自己固定的位置，像一套精密的手術器械。他取出叩診錘，在掌心裡試了試分量，然後轉向陳嫻，臉上那種興奮的光芒已經收斂得乾乾淨淨，取而代之的是一種職業性的專注。
「陳太太，接下來我給您做一個詳細的神經系統查體，還請您配合，您有什麼不舒服隨時跟我說。」
陳嫻用力握住丈夫的手，很快又鬆開，點點頭。
溫杜從頭部開始觸診，只見他雙手食指和中指併攏，從陳嫻的額部開始對稱地按壓，沿著顱骨中線往後，再分別向兩側顳部移動。他很有耐心，每次按壓都停一兩秒，像是在用指尖感受骨骼和軟組織之間的張力。
兩側顳肌的飽滿度一致，沒有不對稱的隆起或壓痛，但當他按到左側頂骨靠近矢狀縫的位置時，手指停了下來，又反覆按壓了幾次。
兩人都注意到陳嫻臉上明顯的痛苦神情，溫杜立即停手。
陳嫻緩了緩，才同兩人解釋道：「這個位置不知道為什麼最近碰都不能碰，梳頭的時候梳子划過都會疼。」
溫杜和江拙勉對視了一眼，顱壓叩痛，尤其是在頭痛最劇烈的區域，是顱內占位性病變可能累及顱骨內板的信號。
一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展，七面八聽九舌咽，迷副舌下十二全。
這個口訣凡是醫學相關專業都會背，溫杜按以上順序逐項篩查起來。
先從嗅神經開始，用兩塊浸了不同液體的棉片分別放在陳嫻左右鼻孔前，問她能不能分辨氣味。然後是視神經，溫杜重點需要關注的是視力粗測、眼底鏡檢查、直接和間接對光反射幾個方面。
視乳頭鼻側邊緣在檢眼鏡下略顯模糊，生理凹陷變淺，靜脈搏動消失。這個徵象如果放在一個血壓正常的患者身上，提示顱內壓可能已經升高到了影響視神經鞘的程度，那麼陳嫻女士的頭疼也就有了很好的解釋。
溫杜在病歷上快速記錄了幾筆，江拙勉會意湊過來看。
他沒再耽擱，熟練地逐項篩查完畢。所幸十二對腦神經均未發現明確的局灶性缺損。但他的表情並沒有因此放鬆。腦膜瘤在早期可以只表現為非特異性頭痛而沒有任何腦神經受累，這是它的隱匿性所在。需要接下來查運動系統。
溫杜示意陳嫻將雙手平伸，掌心向上，閉上眼睛維持不動。如果一側肢體有輕微的錐體束受累，閉眼後會不自主地下沉或外旋。大約二十秒後，她的右手開始微微下沉，五指緩慢地向內收攏，出現輕微的不自主運動。
溫杜讓她翻過手掌做輪替試驗，用左手手背和右手手掌交替快速拍打膝蓋。右側的頻率明顯慢於左側，而且每拍五六下就會有一個很細微的停頓，像是信號傳著傳著突然掉了一次線。出現快速輪替運動障礙，那麼提示對側大腦半球的運動皮質區很可能有受壓。
在跟膝脛試驗中，陳嫻的右腳跟沿著左腿脛骨前緣從上往下滑，滑到一半忽然脫離了脛骨，在空中晃了一下才重新找到小腿的位置，但整體還算穩定。溫杜又評估了Romberg征，讓她雙腳併攏站立，先睜眼後閉眼。睜眼時正常，閉眼後身體出現輕微晃動，幅度不大但確實存在。
病理反射這邊，陳嫻女士右側呈Babinski征陽性。這是一個需要重視的發現，通常提示對側錐體束受累。
隨即溫杜把一枚大洋放在陳嫻的右手裡，她摸索了半天，說是圓的，金屬的，但不確定具體面值是多少。同一枚大洋放在左手裡，她只摸了一下就準確地說出了具體面額。
溫杜在病曆本上記錄，感覺系統檢查有輕度的右側實體覺減退。
「好了，陳太太，檢查做完了。」溫杜把叩診錘放回木箱裡，聲音平穩得和檢查前一樣，甚至更溫和了幾分。
江拙勉雖不是神經專科方向，但檢查結果他還是能看明白的。溫杜把病歷整個遞給他，朝他點點頭。
江拙勉明白他的意思，體格檢查的結果確實指向的是顱內腦膜瘤占位。
江拙勉在辦公桌前坐下，拿過一張白紙，用鋼筆在上面畫了一個簡略的大腦側面圖。他畫得仔細，顳葉、頂葉、額葉、枕葉的輪廓都勾了出來，然後用筆尖在左側額頂葉交界的位置輕輕點了一下，把紙轉向陳嫻夫婦。
「陳太太，您看這裡。人的大腦有分工，右側的這個區域管我們身體左側的運動和感覺，反過來，左側大腦管右側。您剛才右手出現的不自主運動和實體覺減退，加上溫醫生檢查時發現的那些體徵，都指向我們大腦左側靠近運動皮質的區域有一個慢性的占位性病變。根據您頭痛起病緩慢、進行性加重、局部癲癇短暫發作、發作後遺留肢體無力這些特徵，高度提示是腦膜瘤。」
兩人聞言臉色慢慢變得灰敗，竟然是腫瘤！
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江拙勉沒等兩人情緒繼續發生轉變，打斷道：「腦膜瘤起源於蛛網膜顆粒細胞，絕大多數是顱內良性腫瘤，惡性概率極低。」
他故意在良性這個詞上放慢了語速，讓這兩個字先在陳嫻夫婦心裡落穩了，然後才繼續往下說。
「它不會到處轉移，生長速度也很慢，可能就是一顆花生米大小，但它長錯了位置。您的頭痛和手上的抽搐，都是因為腫瘤壓迫了周圍的腦組織，導致局部放電異常和顱內壓力升高。」
陳嫻的丈夫心定了下來，咽了口唾沫，態度十分誠懇：「江醫生，這個情況需要怎麼治？無論怎樣我們都配合，還請你……」
江拙勉朝兩人露出一個溫和的笑，「您放心，我們一定竭盡全力。」
他把筆放在那張解剖圖旁邊，「手術切除是目前唯一能根治的方法。」
他看著陳嫻夫婦的眼睛，一字一句地解釋，「我們需要在您的顱骨上打開一個小窗口，進去把腫瘤完整地剝離下來，然後放回骨瓣，縫合頭皮。這個腫瘤有完整的包膜，和正常腦組織之間有一層清晰的邊界，所以只要定位準確，可以在不損傷周圍功能區的前提下把它完整取出。取出之後，您的頭痛和抽搐發作都有很大概率會完全緩解。」
但在這個沒有CT和磁共振定位、沒有手術顯微鏡、沒有神經電生理監測的年代，開顱手術的風險和他在二十一世紀做一台介入封堵完全不是一個量級，他必須把手術風險也充分告知。
陳嫻聽聞手術之後自己的頭痛和抽搐發作都有很大概率會完全緩解眼睛一下變得通紅，情緒激動用力將右手握成拳，沒等江拙勉繼續說完，「江醫生，求求您，我要做手術！」
江拙勉知道她為什麼情緒這麼激動，溫聲安撫道：「像您這樣的情況，我們醫生也是建議手術處理的，只是我還是需要跟您說清楚手術的風險。」
「首先是手術的定位。我們目前沒有能夠直接看到顱內腫瘤的影像設備，所以腫瘤的精確位置，只能依靠溫醫生剛才做的體格檢查來推斷。這裡是我們根據現有體徵推測的最可能位置，但它不是百分之百精確的。人的大腦表面有上百萬個神經元，每一毫米的偏移都可能意味著損傷功能區。我會在術中根據硬腦膜下的實際解剖標誌做微調，但偏差的風險確實存在。」
陳嫻的丈夫握著妻子的手，沒有說話，但喉結上下滾動了一下。
「其次是術中出血。腦膜瘤的血供通常來自頸外動脈系統的腦膜動脈，血供豐富。在剝離腫瘤的過程中，如果腫瘤侵犯了矢狀竇，也就是大腦表面最大的靜脈回流通道，很有可能會出現大量出血。我們會盡最大努力把出血控制在安全範圍內。但如果出血位置不好、出血量太大，可能需要輸血。這一點我希望您能明白。」
他頓了頓，沒有在出血這個話題上停留太久，也沒有輕描淡寫地跳過去。陳嫻的臉色還是白的，但她沒有低下頭，也沒有放開丈夫的手。
「最後是術後感染問題。任何開顱手術都有感染風險，包括切口感染、骨髓炎、顱內感染。一旦發生顱內感染，在目前沒有特效抗生素的條件下，處理起來非常棘手。」
他說到這裡停下，給陳嫻夫婦一個消化的時間。
溫杜在旁邊看著，心裡不由得嘖嘖稱奇。
要知道跟患者進行溝通無異於就是一場雙方的談判，醫生要做的不僅僅是把情況完整清晰地講述，更重要的是要充分考慮到患者的情緒、想法等等。如何把握談話的節奏，如何得到患者的信任這些技巧都需要從一次次的談話中揣摩學習。
想到這他也不由得感嘆起來，要練習多少次才能成角兒啊。
好一會，江拙勉把寫好的病歷遞給兩人，「最後的決定只能由您自己來做，我們都會尊重您的決定。當然，您不需要現在就答覆我。您和先生可以回去慢慢考慮，有任何問題隨時來找我或溫醫生。」
陳嫻是同丈夫一起在商場上廝殺出來的，她站起身，江拙勉能從她的眼睛裡看見果決與膽魄，「江醫生，我做手術！」
周曄一下拉住她，朝江拙勉歉意地笑笑，接過病曆本，「江醫生，我們回去再考慮考慮。」
江拙勉點點頭，「當然。」
周曄朝他鞠了一躬，趕忙拉著人往外走......