第46章 霍亂？！3
報告上清清楚楚寫著未見魚群樣排列革蘭氏陰性弧菌，正是患兒急性腹瀉時取的糞便標本，瓊斯此刻就是連再次取樣覆核的話也說不出口了。
沒有就是沒有！
他的工作疏忽讓杜邦主任也跟著在大上海醫學圈丟人，還好那位江醫生堅持要求做糞檢，若不然很可能就是如他所說的那樣沿著錯誤的道路狂奔了。
只是這都不是霍亂那會是什麼呢？
杜邦也在思考這個問題。
比起瓊斯的震驚和尷尬，杜邦此刻心裡只有前所未有的放鬆。無論怎樣，只要不是霍亂就是個天大的好消息了。至於其他的，三十多年的從醫生涯早就讓他明白了，犯錯了並不可恥，更重要的是如何採取措施進行挽救。
杜邦抓起桌上的電話，往市衛健委打去電話......
下午三點一刻，江拙勉正在處理自己請假這十三天落下的工作，許硯青門都沒敲就腳步匆匆走進來。
兩人都被他的動作唬的一跳，紛紛投來疑惑的視線，許硯青卻管不了那麼多一把抓住江拙勉，「拙勉，糞檢真的沒有查出霍亂弧菌！」
江拙勉乍聽聞這個消息也馬上抓住許硯青的衣服，「真的？」
「真的，聖瑪麗那邊剛剛拿到檢查單子，已經給衛健委打電話，我這邊才得到的消息，千真萬確！」
三人對視一眼，忍不住笑起來。
此時沒什麼比虛驚一場更值得高興的了。
許硯青拍了拍他的肩膀，「好了，此事你又立頭功了。聖瑪麗內科主任杜邦親自打電話來找老師過去會診，你也趕快跟我們走。」
江拙勉聞言立即站起身，往門口走了兩步又回過頭來看向顧清和，顧清和擺擺手，「你只管放心去便是，老師那邊我幫你說，有什麼事我也幫你看著呢，趕快去吧。」
他點點頭，快步跟上許硯青。
聖瑪麗醫院坐落在法租界，是一棟三層法式建築，灰白色的外牆上攀著常春藤，和上海大多數醫院的擁擠嘈雜不同，這裡安靜得近乎肅穆。
杜邦帶著瓊斯親自在門口等著，見三人下車，伸出手徐立誠握了握，又轉向江拙勉，用法語口音極重的英語說道：「非常感謝你們能來。」
瓊斯也朝江拙勉伸出手，江拙勉禮貌握住。
幾人沒有多說什麼客氣話，雖然排除了霍亂，但患者的情況依舊不太樂觀。
杜邦領著三人穿過走廊，一邊走一邊補充最新的檢查情況。糞檢塗片鏡檢未找到霍亂弧菌，大便培養結果還要再等，但至少目前已經排除了霍亂。患兒目前仍然在隔離病房，生命體徵比入院時穩定了不少，但腹瀉仍在持續，只是頻率有所下降。停了鴉片酊之後，腹瀉量反而沒有再增加。
「我們也做了血液檢查，」杜邦推開會診室的門，從桌上拿起一份化驗單遞給徐立誠，「白細胞計數正常，中性粒細胞比例也沒有升高。」
徐立誠接過化驗單，戴上眼鏡仔細看了一遍。沒有白細胞升高，沒有中性粒細胞升高，這意味著患兒的腹瀉不太可能是細菌感染引起的。如果是霍亂弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌這些常見的腸道致病菌感染，機體通常會出現明顯的炎症反應。但這個孩子的血液檢查一切正常，也大概可以排除感染性腸炎。
「杜邦醫生，」徐立誠放下化驗單，「我想親自看看患兒。」
病房不大，但窗戶很大。午後的陽光從窗外湧進來，落在白色的床單上，把整個房間照得很亮。病床上躺著一個瘦小的女孩，淡金色的頭髮散在枕頭上，皮膚蒼白得近乎透明。她的父親皮埃爾坐在床邊，一隻手握著女兒的手，另一隻手撐著額頭，聽見開門聲才抬起頭來。
杜邦用法語跟他簡單介紹了三位中國醫生。皮埃爾站起來，朝三人微微鞠了一躬，用法語說了聲謝謝。江拙勉注意到他的眼眶是紅的，應該剛剛哭過。大概是糞檢排除了霍亂之後，壓在他心頭最重的那塊石頭已經被搬開了。但他顯然還是焦慮的，女兒還在拉肚子，而醫生們似乎還沒有找到原因。
徐立誠走到床邊，彎下腰，先觀察了艾琳的一般狀況。女孩的精神比杜邦上午描述的要好一些，至少眼睛是睜著的，聽見有人進來，那雙淡藍色的眼睛轉了轉，落在幾個陌生人身上，然後又移開了，似乎連好奇的力氣都不夠用。
徐立誠從皮包里取出聽診器，焐了焐才放到孩子胸口，聽了心肺，又聽了腸鳴音。腸鳴音毫不意外是亢進的，這是腹瀉患者常見的體徵，沒有特別的鑑別意義。
他直起腰，開始詢問皮埃爾關於艾琳的病史。艾琳在法國時就有反覆腹瀉的毛病，斷斷續續好幾年，每次發作時大便稀溏但不帶血，不發作時一切正常，法國的醫生始終沒查出原因，最後只能歸結為功能性腸病。
「在船上的時候有什麼異常嗎？」徐立誠問。
皮埃爾想了想，說艾琳在船上的頭兩周還算正常，雖然偶爾說肚子不舒服，但食慾尚可。問題是出在印度加爾各答，他們上岸遊覽時在一家麵包店吃了牛角包。艾琳一個人吃完了一整隻。當天晚上就開始腹痛，但腹瀉還不算嚴重。返回船上後腹痛有所緩解，但腹瀉斷斷續續一直在持續，直到抵達上海之後才急劇加重。
「牛角包。」徐立誠沉吟著重複了一遍這個詞，然後轉頭看向杜邦，「杜邦醫生，你們有沒有注意到任何皮疹？尤其是，」他用手在自己身上比劃了一下，「肘部、膝蓋、臀部？」
杜邦搖頭，「入院查體時沒有發現明顯的皮疹。」
「有沒有關節疼痛或者腫脹？」徐立誠又問。
皮埃爾搖頭，「她從來沒有抱怨過關節疼。」
徐立誠皺了皺眉。他問皮疹和關節痛，是在考慮炎症性腸病或者自身免疫性腸病的可能性。克羅恩病可以表現為慢性腹瀉、生長發育遲緩，腸外表現就是皮疹和關節炎。但這兩條都不符合。他想了想，又問了一句：「艾琳平時的飲食以什麼為主？」
皮埃爾回答說在法國時主食是麵包，到了船上也是以麵食為主。從印度開始她就不怎麼肯吃東西了，到了上海上岸後幾乎完全不肯進食，餵什麼吐什麼。
徐立誠點了點頭，把手裡的聽診器收進皮包。他直起腰，目光落在窗外的常春藤上，沉默了片刻。
「目前來看，感染性腸炎的可能性不大。血液檢查沒有炎症反應，糞檢也沒有找到致病菌。我傾向於考慮非感染性的慢性腸道疾病，但還需要更多的排除診斷。」
杜邦點了點頭，正要說什麼，忽然注意到一直站在病床另一側的江拙勉彎下了腰。江拙勉從進病房開始就一直安靜地站在旁邊，聽徐立誠問病史，聽皮埃爾回答，聽杜邦補充。他沒有急著發表意見，只是默默地在觀察。
而此刻他彎下腰，正盯著艾琳的手在看。
艾琳的右手放在被子外面，手背朝上，手指微微蜷著。江拙勉看得很仔細，然後又繞到床的另一側，看了她的左手。他沒有碰孩子，只是離得很近地看。
「拙勉？」許硯青注意到了他的動作，輕聲喚了一句。
江拙勉直起腰，沒有回答許硯青，而是直接轉向皮埃爾，用流利的英語問道：「杜瓦爾先生，您剛才說艾琳在法國時就有反覆腹瀉的毛病。我想問一下，她的腹瀉發作有沒有什麼規律？比如說，是不是每次吃了麵包或者麵條之後會加重？」
皮埃爾愣了一下，仔細回想了一會兒，然後用法語慢慢地回答，由瓊斯翻譯過來：「她沒有跟我們提過這一點。但仔細想想，她在法國的時候，每次腹瀉發作似乎確實都是在家庭聚餐之後。我們家的主食是麵包。但她平時也吃麵包，並不是每次吃都發作。」
「平時吃的麵包和聚餐時吃的麵包是一樣的嗎？我指的是品種、麵粉、做法？」
皮埃爾被問得有些不確定。他說平時在家吃的麵包是幫傭自己烤的，聚餐時吃的麵包是從麵包房買的。他從來沒有比較過兩者有什麼區別。
江拙勉點了點頭，又問：「您在加爾各答給她吃的牛角包，是麵包店的招牌產品，用的是上等小麥粉，對不對？」
「是的。」皮埃爾的語氣裡帶上了一絲不解，「那個麵包店的師傅說，那是他們最好的產品。」
江拙勉沉默了數秒。他的手指無意識地在自己另一隻手的手腕上輕輕敲著，然後他重新彎下腰，輕輕托起艾琳的左手，讓她的掌心朝上，對著窗外的陽光仔細觀察。
「徐老師，杜邦醫生，硯青師兄，你們過來看看這個。」他的聲音不大，但語氣里的凝重讓在場的所有人都安靜了下來。
徐立誠和許硯青走到床邊，順著他的手指看過去。艾琳的指甲表面有一層幾乎無法用肉眼察覺的微小凹陷，像是被極細的針尖輕輕點過。並不是不是反甲，也不是勺狀甲，而是極其細微的凹點，不特意去看根本不會注意到。而她的指端末節，和入院查體時記錄的消瘦不同，在補充了大量液體之後仍然呈現出一種輕微的膨大。
「這個體徵非常容易被忽略，尤其是在重度脫水的時候。」江拙勉說，「皮膚皺褶回彈時間延長、眼窩凹陷、口唇乾燥這些脫水的典型體徵會掩蓋末梢循環改善之後的真實情況。入院時她的手指是什麼樣的，杜邦醫生？」
杜邦走上前，低頭仔細看了看艾琳的指尖，然後翻開病曆本，又看了看艾琳現在的指甲，臉上的神情從困惑變成了某種深沉的瞭然。「入院時她的手腳冰涼，末梢循環極差，指尖是紫紺的。我們當時以為是休克導致的末梢灌注不足，補液之後就沒有再特意關注。」
「補液之後循環恢復，指尖從紫紺變成了偏深的紅色。指甲表面的凹點，加上指端輕微的膨大——」江拙勉把艾琳的手輕輕放回被子上，直起腰，目光從許硯青移到徐立誠，又移到杜邦臉上，「這些體徵，和腹瀉、非感染性水樣便放在一起，指向的疾病只有一個。」
他頓了頓。
「乳糜瀉。」
病房裡安靜了片刻。
杜邦下意識地重複了一遍。他讀過關於這種疾病的文獻，法國醫學界對此偶有報導，但他在聖瑪麗醫院工作的這些年裡，從來沒有親手診斷過一例。
「乳糜瀉是一種自身免疫性疾病，由小麥、大麥、黑麥中的麩質蛋白觸發。攝入麩質後，小腸黏膜的絨毛結構被免疫系統攻擊，導致吸收不良和慢性腹瀉。」
「艾琳在法國時反覆腹瀉，是因為法國的家庭主食以麵包為主，麩質攝入量高。但她平時吃的自家烤麵包可能麵粉種類不同、麩質含量不同，所以症狀時輕時重。而在加爾各答吃的那隻牛角包，用的是法國上等小麥粉，麩質含量極高，那隻牛角包是一次超大劑量的麩質攝入，直接觸發了一場急性重症發作。」
「指甲的凹點和指端的輕微膨大，是慢性吸收不良導致的營養缺乏性指甲改變。她從小就容易腹瀉，原因正是如此。醫生沒能診斷出來是因為乳糜瀉的症狀在成人中就極為隱匿，在兒童中表現為非特異性胃腸症狀，很容易被誤診為功能性腸病或腸易激綜合徵。」
徐立誠聽完，目光在江拙勉臉上停了片刻。他沒有立刻說話，而是低下頭，重新審視著自己剛才的鑑別診斷過程。
他問到了慢性病史，問到了飲食，甚至問到了皮疹和關節痛，但所有的提問方向都是為了排除炎症性腸病或自身免疫病。而江拙勉從指甲上幾個幾乎看不見的凹點出發，逆推出了一條他完全沒有走過的推理路徑。
杜邦也沉默了幾秒。然後他轉向護士，語氣恢復了內科主任該有的果斷。
「立刻安排十二指腸黏膜活檢。同時從現在開始，把患兒的飲食全部替換為無麩質配方，停掉所有的麵食和麥製品。記錄接下來四十八小時內的大便次數、性狀和量，每六小時記錄一次。另外，給她補充脂溶性維生素，尤其是維生素D和維生素K，她的吸收不良狀態需要糾正。」
護士記下醫囑，匆匆出去了。
皮埃爾一直站在旁邊，雖然中文還不太精通，但他從醫生們的表情和語氣里感知到了什麼。杜邦轉向他，用法語把剛才的討論簡單地解釋了一遍。皮埃爾聽完之後沉默了很久，然後低下頭，用手掌捂住了自己的眼睛。
許久，當這位父親的肩膀不再顫抖，他才用英語跟眾人說道：「艾琳六歲的時候我的妻子就去世了，我甚至都不知道艾琳會麥麩過敏。所幸我們家一直用的都是麗莎常買的那一款，不然我都不知道...不知道，」說到這，他一下沒辦法再繼續說下去了。
杜邦拍了拍他的肩膀，「如果問題明確了，那一切都會好起來的。還是要謝謝華寧醫院的諸位。」
皮埃爾先生回過神來，深深地朝三人鞠了一躬，「謝謝，真的非常謝謝你們。」
......
三人從聖瑪麗出來，許硯青捅了捅江拙勉，用只有兩個人能聽見的聲音說：「指甲甚至都不是我們的常規查體項目，你是怎麼注意到的？」
江拙勉想了想，說：「其實不是先從指甲開始的。我是先想通了為什麼時間對不上。如果真的是霍亂，她在印度感染，在船上就應該發病，不可能一直拖到上海。在拿到確切的檢驗結果排除了感染之後，方向就指向了非感染性慢性疾病的急性加重。慢性腹瀉加生長發育遲緩，首先要考慮的就是吸收不良綜合徵。這時候我再回頭看她的病史，從小反覆發作、每次吃了某些麵食之後加重、印度那頓牛角包之後急劇惡化，那麼飲食和症狀之間的時間關聯已經很明顯了。」
他頓了頓，又補充道：「指甲的體徵是在這個基礎上刻意去找的。慢性吸收不良的患者，尤其是病史超過數年的，往往會出現指甲和皮膚的繼發性改變，如凹點甲、反甲、皮膚乾燥、口角炎。這些體徵平時不明顯，入院時又被重度脫水掩蓋了。補液之後循環恢復，我才從指甲上找到了支持這個診斷方向的客觀證據。」
許硯青看了他一眼，沒有再說什麼，只是在心裡默默記下。
三人走出聖瑪麗醫院的時候，天色已經接近黃昏。街道上的法國梧桐在晚風裡輕輕搖著，常春藤在灰白色的外牆上投下深色的影子。夕陽從樓宇之間斜照過來，把整個法租界染成了一片溫和的金色。
徐立誠走在最前面，走了幾步，忽然停下來，轉過頭看著江拙勉。
「以後再遇到類似的情況，你要是有想法要第一時間開口。」
江拙勉愣了一下，然後點頭，「好的徐主任。」
沒有就是沒有！
他的工作疏忽讓杜邦主任也跟著在大上海醫學圈丟人，還好那位江醫生堅持要求做糞檢，若不然很可能就是如他所說的那樣沿著錯誤的道路狂奔了。
只是這都不是霍亂那會是什麼呢？
杜邦也在思考這個問題。
比起瓊斯的震驚和尷尬，杜邦此刻心裡只有前所未有的放鬆。無論怎樣，只要不是霍亂就是個天大的好消息了。至於其他的，三十多年的從醫生涯早就讓他明白了，犯錯了並不可恥，更重要的是如何採取措施進行挽救。
杜邦抓起桌上的電話，往市衛健委打去電話......
下午三點一刻，江拙勉正在處理自己請假這十三天落下的工作，許硯青門都沒敲就腳步匆匆走進來。
兩人都被他的動作唬的一跳，紛紛投來疑惑的視線，許硯青卻管不了那麼多一把抓住江拙勉，「拙勉，糞檢真的沒有查出霍亂弧菌！」
江拙勉乍聽聞這個消息也馬上抓住許硯青的衣服，「真的？」
「真的，聖瑪麗那邊剛剛拿到檢查單子，已經給衛健委打電話，我這邊才得到的消息，千真萬確！」
三人對視一眼，忍不住笑起來。
此時沒什麼比虛驚一場更值得高興的了。
許硯青拍了拍他的肩膀，「好了，此事你又立頭功了。聖瑪麗內科主任杜邦親自打電話來找老師過去會診，你也趕快跟我們走。」
江拙勉聞言立即站起身，往門口走了兩步又回過頭來看向顧清和，顧清和擺擺手，「你只管放心去便是，老師那邊我幫你說，有什麼事我也幫你看著呢，趕快去吧。」
他點點頭，快步跟上許硯青。
聖瑪麗醫院坐落在法租界，是一棟三層法式建築，灰白色的外牆上攀著常春藤，和上海大多數醫院的擁擠嘈雜不同，這裡安靜得近乎肅穆。
杜邦帶著瓊斯親自在門口等著，見三人下車，伸出手徐立誠握了握，又轉向江拙勉，用法語口音極重的英語說道：「非常感謝你們能來。」
瓊斯也朝江拙勉伸出手，江拙勉禮貌握住。
幾人沒有多說什麼客氣話，雖然排除了霍亂，但患者的情況依舊不太樂觀。
杜邦領著三人穿過走廊，一邊走一邊補充最新的檢查情況。糞檢塗片鏡檢未找到霍亂弧菌，大便培養結果還要再等，但至少目前已經排除了霍亂。患兒目前仍然在隔離病房，生命體徵比入院時穩定了不少，但腹瀉仍在持續，只是頻率有所下降。停了鴉片酊之後，腹瀉量反而沒有再增加。
「我們也做了血液檢查，」杜邦推開會診室的門，從桌上拿起一份化驗單遞給徐立誠，「白細胞計數正常，中性粒細胞比例也沒有升高。」
徐立誠接過化驗單，戴上眼鏡仔細看了一遍。沒有白細胞升高，沒有中性粒細胞升高，這意味著患兒的腹瀉不太可能是細菌感染引起的。如果是霍亂弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌這些常見的腸道致病菌感染，機體通常會出現明顯的炎症反應。但這個孩子的血液檢查一切正常，也大概可以排除感染性腸炎。
「杜邦醫生，」徐立誠放下化驗單，「我想親自看看患兒。」
病房不大，但窗戶很大。午後的陽光從窗外湧進來，落在白色的床單上，把整個房間照得很亮。病床上躺著一個瘦小的女孩，淡金色的頭髮散在枕頭上，皮膚蒼白得近乎透明。她的父親皮埃爾坐在床邊，一隻手握著女兒的手，另一隻手撐著額頭，聽見開門聲才抬起頭來。
杜邦用法語跟他簡單介紹了三位中國醫生。皮埃爾站起來，朝三人微微鞠了一躬，用法語說了聲謝謝。江拙勉注意到他的眼眶是紅的，應該剛剛哭過。大概是糞檢排除了霍亂之後，壓在他心頭最重的那塊石頭已經被搬開了。但他顯然還是焦慮的，女兒還在拉肚子，而醫生們似乎還沒有找到原因。
徐立誠走到床邊，彎下腰，先觀察了艾琳的一般狀況。女孩的精神比杜邦上午描述的要好一些，至少眼睛是睜著的，聽見有人進來，那雙淡藍色的眼睛轉了轉，落在幾個陌生人身上，然後又移開了，似乎連好奇的力氣都不夠用。
徐立誠從皮包里取出聽診器，焐了焐才放到孩子胸口，聽了心肺，又聽了腸鳴音。腸鳴音毫不意外是亢進的，這是腹瀉患者常見的體徵，沒有特別的鑑別意義。
他直起腰，開始詢問皮埃爾關於艾琳的病史。艾琳在法國時就有反覆腹瀉的毛病，斷斷續續好幾年，每次發作時大便稀溏但不帶血，不發作時一切正常，法國的醫生始終沒查出原因，最後只能歸結為功能性腸病。
「在船上的時候有什麼異常嗎？」徐立誠問。
皮埃爾想了想，說艾琳在船上的頭兩周還算正常，雖然偶爾說肚子不舒服，但食慾尚可。問題是出在印度加爾各答，他們上岸遊覽時在一家麵包店吃了牛角包。艾琳一個人吃完了一整隻。當天晚上就開始腹痛，但腹瀉還不算嚴重。返回船上後腹痛有所緩解，但腹瀉斷斷續續一直在持續，直到抵達上海之後才急劇加重。
「牛角包。」徐立誠沉吟著重複了一遍這個詞，然後轉頭看向杜邦，「杜邦醫生，你們有沒有注意到任何皮疹？尤其是，」他用手在自己身上比劃了一下，「肘部、膝蓋、臀部？」
杜邦搖頭，「入院查體時沒有發現明顯的皮疹。」
「有沒有關節疼痛或者腫脹？」徐立誠又問。
皮埃爾搖頭，「她從來沒有抱怨過關節疼。」
徐立誠皺了皺眉。他問皮疹和關節痛，是在考慮炎症性腸病或者自身免疫性腸病的可能性。克羅恩病可以表現為慢性腹瀉、生長發育遲緩，腸外表現就是皮疹和關節炎。但這兩條都不符合。他想了想，又問了一句：「艾琳平時的飲食以什麼為主？」
皮埃爾回答說在法國時主食是麵包，到了船上也是以麵食為主。從印度開始她就不怎麼肯吃東西了，到了上海上岸後幾乎完全不肯進食，餵什麼吐什麼。
徐立誠點了點頭，把手裡的聽診器收進皮包。他直起腰，目光落在窗外的常春藤上，沉默了片刻。
「目前來看，感染性腸炎的可能性不大。血液檢查沒有炎症反應，糞檢也沒有找到致病菌。我傾向於考慮非感染性的慢性腸道疾病，但還需要更多的排除診斷。」
杜邦點了點頭，正要說什麼，忽然注意到一直站在病床另一側的江拙勉彎下了腰。江拙勉從進病房開始就一直安靜地站在旁邊，聽徐立誠問病史，聽皮埃爾回答，聽杜邦補充。他沒有急著發表意見，只是默默地在觀察。
而此刻他彎下腰，正盯著艾琳的手在看。
艾琳的右手放在被子外面，手背朝上，手指微微蜷著。江拙勉看得很仔細，然後又繞到床的另一側，看了她的左手。他沒有碰孩子，只是離得很近地看。
「拙勉？」許硯青注意到了他的動作，輕聲喚了一句。
江拙勉直起腰，沒有回答許硯青，而是直接轉向皮埃爾，用流利的英語問道：「杜瓦爾先生，您剛才說艾琳在法國時就有反覆腹瀉的毛病。我想問一下，她的腹瀉發作有沒有什麼規律？比如說，是不是每次吃了麵包或者麵條之後會加重？」
皮埃爾愣了一下，仔細回想了一會兒，然後用法語慢慢地回答，由瓊斯翻譯過來：「她沒有跟我們提過這一點。但仔細想想，她在法國的時候，每次腹瀉發作似乎確實都是在家庭聚餐之後。我們家的主食是麵包。但她平時也吃麵包，並不是每次吃都發作。」
「平時吃的麵包和聚餐時吃的麵包是一樣的嗎？我指的是品種、麵粉、做法？」
皮埃爾被問得有些不確定。他說平時在家吃的麵包是幫傭自己烤的，聚餐時吃的麵包是從麵包房買的。他從來沒有比較過兩者有什麼區別。
江拙勉點了點頭，又問：「您在加爾各答給她吃的牛角包，是麵包店的招牌產品，用的是上等小麥粉，對不對？」
「是的。」皮埃爾的語氣裡帶上了一絲不解，「那個麵包店的師傅說，那是他們最好的產品。」
江拙勉沉默了數秒。他的手指無意識地在自己另一隻手的手腕上輕輕敲著，然後他重新彎下腰，輕輕托起艾琳的左手，讓她的掌心朝上，對著窗外的陽光仔細觀察。
「徐老師，杜邦醫生，硯青師兄，你們過來看看這個。」他的聲音不大，但語氣里的凝重讓在場的所有人都安靜了下來。
徐立誠和許硯青走到床邊，順著他的手指看過去。艾琳的指甲表面有一層幾乎無法用肉眼察覺的微小凹陷，像是被極細的針尖輕輕點過。並不是不是反甲，也不是勺狀甲，而是極其細微的凹點，不特意去看根本不會注意到。而她的指端末節，和入院查體時記錄的消瘦不同，在補充了大量液體之後仍然呈現出一種輕微的膨大。
「這個體徵非常容易被忽略，尤其是在重度脫水的時候。」江拙勉說，「皮膚皺褶回彈時間延長、眼窩凹陷、口唇乾燥這些脫水的典型體徵會掩蓋末梢循環改善之後的真實情況。入院時她的手指是什麼樣的，杜邦醫生？」
杜邦走上前，低頭仔細看了看艾琳的指尖，然後翻開病曆本，又看了看艾琳現在的指甲，臉上的神情從困惑變成了某種深沉的瞭然。「入院時她的手腳冰涼，末梢循環極差，指尖是紫紺的。我們當時以為是休克導致的末梢灌注不足，補液之後就沒有再特意關注。」
「補液之後循環恢復，指尖從紫紺變成了偏深的紅色。指甲表面的凹點，加上指端輕微的膨大——」江拙勉把艾琳的手輕輕放回被子上，直起腰，目光從許硯青移到徐立誠，又移到杜邦臉上，「這些體徵，和腹瀉、非感染性水樣便放在一起，指向的疾病只有一個。」
他頓了頓。
「乳糜瀉。」
病房裡安靜了片刻。
杜邦下意識地重複了一遍。他讀過關於這種疾病的文獻，法國醫學界對此偶有報導，但他在聖瑪麗醫院工作的這些年裡，從來沒有親手診斷過一例。
「乳糜瀉是一種自身免疫性疾病，由小麥、大麥、黑麥中的麩質蛋白觸發。攝入麩質後，小腸黏膜的絨毛結構被免疫系統攻擊，導致吸收不良和慢性腹瀉。」
「艾琳在法國時反覆腹瀉，是因為法國的家庭主食以麵包為主，麩質攝入量高。但她平時吃的自家烤麵包可能麵粉種類不同、麩質含量不同，所以症狀時輕時重。而在加爾各答吃的那隻牛角包，用的是法國上等小麥粉，麩質含量極高，那隻牛角包是一次超大劑量的麩質攝入，直接觸發了一場急性重症發作。」
「指甲的凹點和指端的輕微膨大，是慢性吸收不良導致的營養缺乏性指甲改變。她從小就容易腹瀉，原因正是如此。醫生沒能診斷出來是因為乳糜瀉的症狀在成人中就極為隱匿，在兒童中表現為非特異性胃腸症狀，很容易被誤診為功能性腸病或腸易激綜合徵。」
徐立誠聽完，目光在江拙勉臉上停了片刻。他沒有立刻說話，而是低下頭，重新審視著自己剛才的鑑別診斷過程。
他問到了慢性病史，問到了飲食，甚至問到了皮疹和關節痛，但所有的提問方向都是為了排除炎症性腸病或自身免疫病。而江拙勉從指甲上幾個幾乎看不見的凹點出發，逆推出了一條他完全沒有走過的推理路徑。
杜邦也沉默了幾秒。然後他轉向護士，語氣恢復了內科主任該有的果斷。
「立刻安排十二指腸黏膜活檢。同時從現在開始，把患兒的飲食全部替換為無麩質配方，停掉所有的麵食和麥製品。記錄接下來四十八小時內的大便次數、性狀和量，每六小時記錄一次。另外，給她補充脂溶性維生素，尤其是維生素D和維生素K，她的吸收不良狀態需要糾正。」
護士記下醫囑，匆匆出去了。
皮埃爾一直站在旁邊，雖然中文還不太精通，但他從醫生們的表情和語氣里感知到了什麼。杜邦轉向他，用法語把剛才的討論簡單地解釋了一遍。皮埃爾聽完之後沉默了很久，然後低下頭，用手掌捂住了自己的眼睛。
許久，當這位父親的肩膀不再顫抖，他才用英語跟眾人說道：「艾琳六歲的時候我的妻子就去世了，我甚至都不知道艾琳會麥麩過敏。所幸我們家一直用的都是麗莎常買的那一款，不然我都不知道...不知道，」說到這，他一下沒辦法再繼續說下去了。
杜邦拍了拍他的肩膀，「如果問題明確了，那一切都會好起來的。還是要謝謝華寧醫院的諸位。」
皮埃爾先生回過神來，深深地朝三人鞠了一躬，「謝謝，真的非常謝謝你們。」
......
三人從聖瑪麗出來，許硯青捅了捅江拙勉，用只有兩個人能聽見的聲音說：「指甲甚至都不是我們的常規查體項目，你是怎麼注意到的？」
江拙勉想了想，說：「其實不是先從指甲開始的。我是先想通了為什麼時間對不上。如果真的是霍亂，她在印度感染，在船上就應該發病，不可能一直拖到上海。在拿到確切的檢驗結果排除了感染之後，方向就指向了非感染性慢性疾病的急性加重。慢性腹瀉加生長發育遲緩，首先要考慮的就是吸收不良綜合徵。這時候我再回頭看她的病史，從小反覆發作、每次吃了某些麵食之後加重、印度那頓牛角包之後急劇惡化，那麼飲食和症狀之間的時間關聯已經很明顯了。」
他頓了頓，又補充道：「指甲的體徵是在這個基礎上刻意去找的。慢性吸收不良的患者，尤其是病史超過數年的，往往會出現指甲和皮膚的繼發性改變，如凹點甲、反甲、皮膚乾燥、口角炎。這些體徵平時不明顯，入院時又被重度脫水掩蓋了。補液之後循環恢復，我才從指甲上找到了支持這個診斷方向的客觀證據。」
許硯青看了他一眼，沒有再說什麼，只是在心裡默默記下。
三人走出聖瑪麗醫院的時候，天色已經接近黃昏。街道上的法國梧桐在晚風裡輕輕搖著，常春藤在灰白色的外牆上投下深色的影子。夕陽從樓宇之間斜照過來，把整個法租界染成了一片溫和的金色。
徐立誠走在最前面，走了幾步，忽然停下來，轉過頭看著江拙勉。
「以後再遇到類似的情況，你要是有想法要第一時間開口。」
江拙勉愣了一下，然後點頭，「好的徐主任。」