第38章 動脈導管未閉2
江拙勉回來的時候就見顧清和靠在自己的辦公桌旁看病例，江拙勉還愣了下，「師兄，有什麼問題嗎？」
顧清和剛在聽江拙勉跟他們談話的時候就覺得不對，現在拿著病歷越看越覺得他是不是瘋了。「拙勉，你知道你自己在幹什麼嗎？！縱隔里有多少結構？！沒人敢輕易碰觸，你怎麼敢的？！」
江拙勉拍拍他的肩示意他別那麼緊張，「師兄，我不會拿小予的生命開玩笑，我其實是有把握的。」
「你有把握？你能有什麼把握？！拙勉，這沒有你想得那麼簡單，不然也就不會那麼多年都沒人敢嘗試了。」
「總要有人第一個嘗試的，師兄這些孩子早就該有肆意燦爛的童年了，而不是每天都小心翼翼地還要擔心自己有沒有明天。」
顧清和沉默了一瞬，眼裡也流露出疼惜，「我知道拙勉。但醫學並不是一個講情懷的地方，也沒有人就應當為這樣的嘗試付出生命的代價。」
江拙勉也平靜下來，他拿出一張白紙就在紙上畫起來。
「這是心臟正面，從左室出來的主動脈弓，右室出來的肺動脈，還有腔靜脈、肺靜脈、左迷走神經、喉返神經。」
「這裡，左肺動脈、膈神經和迷走神經共同圍成的地方，我們把它稱作導管三角區，是術中定位的解剖標誌。」
「這裡，是左上肋間靜脈，它橫跨在主動脈弓的上方。左上肋間靜脈的中點垂直線與降主動脈內側緣的交點，是這場手術非常有意義的輔助標誌。」
......
顧清和一邊聽著他對這場手術細緻到深刻的理解，看向那張作滿標註的解剖圖徹底陷入了沉默。
江拙勉直到把這場手術所有的細節都呈現在紙上才停下來看向顧清和，兩人就這麼沉默地對視著。江拙勉始終認為顧清和是一個有理想有抱負的優秀醫生，也始終認為顧清和是最能理解他的那一個。
良久的沉默過後，顧清和用力閉了閉眼，「你是對的。」
江拙勉臉上也露出笑，他知道顧清和是怕江拙勉因為自己的過分自信而在手術台上葬送了一個孩子的身家性命，但江拙勉從不過分自信，他的所有自信都來源於自己十幾年來一點一滴的積累。但無論怎樣，身邊有這樣一個同伴，江拙勉無疑是幸福的，他由衷地道：「謝謝師兄。」
顧清和拍拍他的肩，「好樣的。」
「手術還要再穩妥一點，我們現在就去找老師。」
若是張元白能參與到這場手術中來，無疑是這場手術強有力的後盾。同時，有了張元白為這場手術的背書，各方面的協調也能順利許多。顧清和在醫院各方面關係的考量確實要比江拙勉成熟一些。
張元白聽完兩人的話也沉默了，看向江拙勉的眼睛，把那張畫滿標註的解剖圖放在桌上，用手指點了點圖中動脈導管的位置。
「我能幫上什麼忙？」
「我需要您出面協調麻醉科。」江拙勉說，「這台手術的麻醉要求很高。術中需要控制性降壓，在分離動脈導管的時候把血壓降到正常水平的百分之七十以下，減少導管破裂的風險。但降壓時間不能太長，否則會對大腦和腎臟造成不可逆的損傷。另外術中可能需要氣管插管和輔助通氣。麻醉醫生必須在整個手術過程中精準地把控麻醉深度和血壓，不能有任何偏差。」
張元白點了點頭，拿起桌上的電話，撥通了內線。
「麻醉科嗎？我張元白。請周主任來一趟外科辦公室。」
他放下電話，又看了一眼江拙勉，「消化科呢？」
顧清和接話，「消化科主要是術前營養支持。小予的體重太輕，術前至少需要增重兩公斤。我們打算請硯青幫忙制定營養方案，以高蛋白高熱量流質飲食為主，配合少量多餐。他在這方面很有經驗。」
張元白挑眉，小輩們自己的人情關係網，這樣也不錯。
幾人還在進一步商量這場手術的細節，周衍就在這時推開了辦公室的門，「老白，找我什麼事？」
周衍是個什麼樣的人呢？張元白的同窗，在華寧醫院待了十多年了。全院上下都知道，周衍平時脾氣很好，但就是有三樣東西不能碰：他的麻醉記錄單、他的咖啡杯，以及他定下的麻醉規程，是一個把安全兩個字刻進骨頭裡的人。
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張元白指了指對面的椅子，「坐。」
江拙勉則把病例遞給他，一邊解釋道：「周老師，患兒蘇予安，八歲，男性，診斷動脈導管未閉。擬行開胸動脈導管結紮術。心功能代償尚可，但體質較差，體重18公斤。」
周衍一邊聽著一邊細細把病例看了，隨後看向張元白，「膽子夠大的呀，詳細說說吧，對麻醉有什麼要求？」
「患兒心肺功能較常人差一些，所以希望麻醉一定要在安全的情況下平穩過渡到外科麻醉期。其次是術中控制性降壓。分離動脈導管的時候需要把血壓降到正常水平的百分之七十以下，減少導管破裂的風險。同時在導管結紮完成的瞬間，血壓必須儘快恢復到正常水平，否則末梢循環會出問題。手術全程要保證患兒的氧合和通氣，不能有任何閃失。」
周衍挑挑眉，「要求夠高的呀。」
張元白看他一眼，倒了杯茶遞給他，「所以這不把你叫來了？」
周衍接過茶，這老白，還真是。搖搖頭，繼續問道：「控制性降壓，你打算用什麼藥物？」
「目前可選的方案有兩種。一種是吸入高濃度的氟烷，利用它對心肌的抑制作用來降壓，但氟烷的安全窗口窄，對肝功能有潛在損害。另一種是使用神經節阻滯劑，比如六甲銨，通過阻斷交感神經節來擴張血管降壓。考慮到蘇予安的體質，我更傾向於氟烷，劑量控制在最低有效濃度，一旦導管結紮完成就立即切換為純氧通氣，加速麻醉藥的洗出。」
周衍之的手指在桌面上輕輕敲了兩下。他拿起筆，在面前的便箋上寫了幾行字，然後抬頭看江拙勉。
「術中監測你怎麼做？」
「心率和血壓持續監測。血壓用袖帶法每兩分鐘測一次。心率用聽診器持續監聽心音，同時觀察心尖搏動的幅度和頻率。另外我會在術中直接觀察心臟的充盈度和搏動情況，這是最直觀的指標。」
「還少了什麼？」
顧清和補充道，「瞳孔對光反射，每十分鐘檢查一次，作為腦灌注是否充足的參考。」
周衍之微微點頭，又寫了一行字。
「如果發生心跳驟停？」
「立即停止降壓，恢復血壓，進行胸內心臟按壓。」
「如果發生導管破裂大出血？」
「用手指直接壓迫出血點，同時加快輸血速度，備血至少要備四百毫升。血源方面我已經讓家屬做了血型配對。」
「如果喉返神經損傷？」
「這是術後併發症，術中無法直接干預。但我會在分離動脈導管的時候用最細緻的鈍性分離，最大程度保護喉返神經。」
周衍問到這輕輕笑起來，看向張元白，「不錯嘛。」
張元白喝了口茶，沒答話。
周衍看向兩人，「我會做個詳細的麻醉前評估，麻醉方案和搶救預案整理好之後給到你們，當然我也會盡我全部努力給患兒做生命支持。有問題隨時向我這邊提。手術時間定了沒有？」
顧清和答道：「還沒有周老師。手術時間定了我們第一時間通知您，術前會議的時間我們這邊也會提前跟您確認。」
周衍喝了口茶，點點頭，站起來，「行了，我這邊先回去準備著。」
江拙勉顧清和將手術細節和張元白確認好後也從辦公室出來，徑直去了消化科。
許硯青聽完眼睛都要掉出來了，但他什麼都沒說。看完蘇予安的病歷，又親自去病房做了營養評估，回來後開了一份詳細到近乎瑣碎的方案。每天多少大卡熱量，蛋白質和脂肪的比例是多少，分幾次進食，每餐之間間隔多長時間，甚至連口味和食物質地都考慮到了。
「這孩子胃口不好，所以不能只講營養學，還得講好吃。」許硯青摘下眼鏡擦了擦，「我建議加一點糖漬山楂開胃，每天在正餐前半小時給一小勺。另外，流質里可以加少量蛋黃和芝麻糊，熱量密度高又不占胃容量。」
兩人看完連連點頭，紛紛給他豎起大拇指。
接下來的兩周，蘇予安住在外科病房裡，像一棵被挪到陽光充足處的幼苗，開始一點一點地復甦。許硯青的營養方案很快就見了效，蘇予安每餐能多吃半碗了，臉頰上漸漸有了血色。江拙勉每天查房時都會在他的病床前多站一會兒，有時候什麼都不說，只是把聽診器焐熱了放在他胸口聽一會兒心跳。
半個月後，蘇予安的體重增加了兩公斤。術前最後一次複查，各項指標都達到了手術標準。
手術日期定在五月的第二個星期三。
手術排班表貼出來的那天早上，整個外科辦公室炸了鍋。
「開胸結紮動脈導管？！」
「江拙勉主刀？」
「張主任批了？周主任也批了？！」
眾人對視一眼，紛紛涌到江拙勉辦公室。
「江醫生，這台手術我們能不能進去看？」
「我可以站在角落裡，絕對不礙事。」
「絕對離台三十公分，保證不干擾手術。」
江拙勉放下手裡的病歷，看著面前這些同事們熱切的臉。現在這個時候，信息傳播極其落後，所以這裡的人對知識的熱切渴求是生活在資訊時代的人們根本沒辦法想像的。他知道這些人的熱切希望。
但江拙勉還是搖了搖頭。
「對不起，不可以。」
「為什麼？！」
江拙勉站起來，聲音不高，但語氣沒有任何商量的餘地。
「心臟手術對無菌的要求極高。手術室的空間有限，除了參與手術的人員，我不會允許任何人進入手術室。每多一個人就多一分感染的風險，這個風險小予承擔不起。」
辦公室里安靜了下來。所有人的臉上都寫著失落，但沒有人再追問。他們都是學醫的，知道感染這兩個字的分量。在這個沒有抗生素的年代，術後感染就是死神的請帖。
顧清和也站出來說話，「老師安排了六號手術室，你們可以在觀摩室進行觀摩。」
眾人點點頭，這樣也不錯了。正要散去，一個清亮的聲音忽然響起來。
說話的是黎洛，此刻他推了推眼鏡，往前走了一步，眼睛迸發出閃亮的光。
「院裡有攝像機，我會用的，可不可以拍下來？」
「我需要徵求患者的同意。」
當天下午，江拙勉去了病房。蘇予安正坐在床上用蠟筆畫畫，見他來了停下筆，朝他露出一個笑。
江拙勉臉上也帶著笑，「小予，有件事想問問你。」
他把攝影機的事簡單地說了一遍，說會有幾個醫生叔叔在看，說那個機器會把手術的過程像拍照一樣記錄下來，說以後也許能幫助更多像他一樣的小朋友。
蘇予安聽完，眨了眨眼睛，扭頭看向站在床邊的母親。
林淺沉默了片刻，然後問了一個所有人都沒想到的問題：「拍了之後，別的醫生能學會嗎？」
江拙勉點頭，「能學會。會有越來越多醫生學會。」
林淺低頭看了看兒子，又抬頭看了看江拙勉。她的眼眶微微泛紅，嘴角卻微微往上帶起一些弧度。
「那就拍。就當是給以後的孩子們留一份禮物。」
消息傳回辦公室的時候，所有人都像得了一種會讓眼睛發紅的病把目光投向了黎洛。
「黎洛你小子，這下你可坐到最佳觀賞位了！」
「那可是要進手術室的！」
黎洛推了推眼鏡，臉漲得通紅，但嘴角壓不住地往上翹。
「我、我只負責在角落裡拍攝，不干擾手術。」他一本正經地說，但眼睛裡的光早就把他賣了......
顧清和剛在聽江拙勉跟他們談話的時候就覺得不對，現在拿著病歷越看越覺得他是不是瘋了。「拙勉，你知道你自己在幹什麼嗎？！縱隔里有多少結構？！沒人敢輕易碰觸，你怎麼敢的？！」
江拙勉拍拍他的肩示意他別那麼緊張，「師兄，我不會拿小予的生命開玩笑，我其實是有把握的。」
「你有把握？你能有什麼把握？！拙勉，這沒有你想得那麼簡單，不然也就不會那麼多年都沒人敢嘗試了。」
「總要有人第一個嘗試的，師兄這些孩子早就該有肆意燦爛的童年了，而不是每天都小心翼翼地還要擔心自己有沒有明天。」
顧清和沉默了一瞬，眼裡也流露出疼惜，「我知道拙勉。但醫學並不是一個講情懷的地方，也沒有人就應當為這樣的嘗試付出生命的代價。」
江拙勉也平靜下來，他拿出一張白紙就在紙上畫起來。
「這是心臟正面，從左室出來的主動脈弓，右室出來的肺動脈，還有腔靜脈、肺靜脈、左迷走神經、喉返神經。」
「這裡，左肺動脈、膈神經和迷走神經共同圍成的地方，我們把它稱作導管三角區，是術中定位的解剖標誌。」
「這裡，是左上肋間靜脈，它橫跨在主動脈弓的上方。左上肋間靜脈的中點垂直線與降主動脈內側緣的交點，是這場手術非常有意義的輔助標誌。」
......
顧清和一邊聽著他對這場手術細緻到深刻的理解，看向那張作滿標註的解剖圖徹底陷入了沉默。
江拙勉直到把這場手術所有的細節都呈現在紙上才停下來看向顧清和，兩人就這麼沉默地對視著。江拙勉始終認為顧清和是一個有理想有抱負的優秀醫生，也始終認為顧清和是最能理解他的那一個。
良久的沉默過後，顧清和用力閉了閉眼，「你是對的。」
江拙勉臉上也露出笑，他知道顧清和是怕江拙勉因為自己的過分自信而在手術台上葬送了一個孩子的身家性命，但江拙勉從不過分自信，他的所有自信都來源於自己十幾年來一點一滴的積累。但無論怎樣，身邊有這樣一個同伴，江拙勉無疑是幸福的，他由衷地道：「謝謝師兄。」
顧清和拍拍他的肩，「好樣的。」
「手術還要再穩妥一點，我們現在就去找老師。」
若是張元白能參與到這場手術中來，無疑是這場手術強有力的後盾。同時，有了張元白為這場手術的背書，各方面的協調也能順利許多。顧清和在醫院各方面關係的考量確實要比江拙勉成熟一些。
張元白聽完兩人的話也沉默了，看向江拙勉的眼睛，把那張畫滿標註的解剖圖放在桌上，用手指點了點圖中動脈導管的位置。
「我能幫上什麼忙？」
「我需要您出面協調麻醉科。」江拙勉說，「這台手術的麻醉要求很高。術中需要控制性降壓，在分離動脈導管的時候把血壓降到正常水平的百分之七十以下，減少導管破裂的風險。但降壓時間不能太長，否則會對大腦和腎臟造成不可逆的損傷。另外術中可能需要氣管插管和輔助通氣。麻醉醫生必須在整個手術過程中精準地把控麻醉深度和血壓，不能有任何偏差。」
張元白點了點頭，拿起桌上的電話，撥通了內線。
「麻醉科嗎？我張元白。請周主任來一趟外科辦公室。」
他放下電話，又看了一眼江拙勉，「消化科呢？」
顧清和接話，「消化科主要是術前營養支持。小予的體重太輕，術前至少需要增重兩公斤。我們打算請硯青幫忙制定營養方案，以高蛋白高熱量流質飲食為主，配合少量多餐。他在這方面很有經驗。」
張元白挑眉，小輩們自己的人情關係網，這樣也不錯。
幾人還在進一步商量這場手術的細節，周衍就在這時推開了辦公室的門，「老白，找我什麼事？」
周衍是個什麼樣的人呢？張元白的同窗，在華寧醫院待了十多年了。全院上下都知道，周衍平時脾氣很好，但就是有三樣東西不能碰：他的麻醉記錄單、他的咖啡杯，以及他定下的麻醉規程，是一個把安全兩個字刻進骨頭裡的人。
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張元白指了指對面的椅子，「坐。」
江拙勉則把病例遞給他，一邊解釋道：「周老師，患兒蘇予安，八歲，男性，診斷動脈導管未閉。擬行開胸動脈導管結紮術。心功能代償尚可，但體質較差，體重18公斤。」
周衍一邊聽著一邊細細把病例看了，隨後看向張元白，「膽子夠大的呀，詳細說說吧，對麻醉有什麼要求？」
「患兒心肺功能較常人差一些，所以希望麻醉一定要在安全的情況下平穩過渡到外科麻醉期。其次是術中控制性降壓。分離動脈導管的時候需要把血壓降到正常水平的百分之七十以下，減少導管破裂的風險。同時在導管結紮完成的瞬間，血壓必須儘快恢復到正常水平，否則末梢循環會出問題。手術全程要保證患兒的氧合和通氣，不能有任何閃失。」
周衍挑挑眉，「要求夠高的呀。」
張元白看他一眼，倒了杯茶遞給他，「所以這不把你叫來了？」
周衍接過茶，這老白，還真是。搖搖頭，繼續問道：「控制性降壓，你打算用什麼藥物？」
「目前可選的方案有兩種。一種是吸入高濃度的氟烷，利用它對心肌的抑制作用來降壓，但氟烷的安全窗口窄，對肝功能有潛在損害。另一種是使用神經節阻滯劑，比如六甲銨，通過阻斷交感神經節來擴張血管降壓。考慮到蘇予安的體質，我更傾向於氟烷，劑量控制在最低有效濃度，一旦導管結紮完成就立即切換為純氧通氣，加速麻醉藥的洗出。」
周衍之的手指在桌面上輕輕敲了兩下。他拿起筆，在面前的便箋上寫了幾行字，然後抬頭看江拙勉。
「術中監測你怎麼做？」
「心率和血壓持續監測。血壓用袖帶法每兩分鐘測一次。心率用聽診器持續監聽心音，同時觀察心尖搏動的幅度和頻率。另外我會在術中直接觀察心臟的充盈度和搏動情況，這是最直觀的指標。」
「還少了什麼？」
顧清和補充道，「瞳孔對光反射，每十分鐘檢查一次，作為腦灌注是否充足的參考。」
周衍之微微點頭，又寫了一行字。
「如果發生心跳驟停？」
「立即停止降壓，恢復血壓，進行胸內心臟按壓。」
「如果發生導管破裂大出血？」
「用手指直接壓迫出血點，同時加快輸血速度，備血至少要備四百毫升。血源方面我已經讓家屬做了血型配對。」
「如果喉返神經損傷？」
「這是術後併發症，術中無法直接干預。但我會在分離動脈導管的時候用最細緻的鈍性分離，最大程度保護喉返神經。」
周衍問到這輕輕笑起來，看向張元白，「不錯嘛。」
張元白喝了口茶，沒答話。
周衍看向兩人，「我會做個詳細的麻醉前評估，麻醉方案和搶救預案整理好之後給到你們，當然我也會盡我全部努力給患兒做生命支持。有問題隨時向我這邊提。手術時間定了沒有？」
顧清和答道：「還沒有周老師。手術時間定了我們第一時間通知您，術前會議的時間我們這邊也會提前跟您確認。」
周衍喝了口茶，點點頭，站起來，「行了，我這邊先回去準備著。」
江拙勉顧清和將手術細節和張元白確認好後也從辦公室出來，徑直去了消化科。
許硯青聽完眼睛都要掉出來了，但他什麼都沒說。看完蘇予安的病歷，又親自去病房做了營養評估，回來後開了一份詳細到近乎瑣碎的方案。每天多少大卡熱量，蛋白質和脂肪的比例是多少，分幾次進食，每餐之間間隔多長時間，甚至連口味和食物質地都考慮到了。
「這孩子胃口不好，所以不能只講營養學，還得講好吃。」許硯青摘下眼鏡擦了擦，「我建議加一點糖漬山楂開胃，每天在正餐前半小時給一小勺。另外，流質里可以加少量蛋黃和芝麻糊，熱量密度高又不占胃容量。」
兩人看完連連點頭，紛紛給他豎起大拇指。
接下來的兩周，蘇予安住在外科病房裡，像一棵被挪到陽光充足處的幼苗，開始一點一點地復甦。許硯青的營養方案很快就見了效，蘇予安每餐能多吃半碗了，臉頰上漸漸有了血色。江拙勉每天查房時都會在他的病床前多站一會兒，有時候什麼都不說，只是把聽診器焐熱了放在他胸口聽一會兒心跳。
半個月後，蘇予安的體重增加了兩公斤。術前最後一次複查，各項指標都達到了手術標準。
手術日期定在五月的第二個星期三。
手術排班表貼出來的那天早上，整個外科辦公室炸了鍋。
「開胸結紮動脈導管？！」
「江拙勉主刀？」
「張主任批了？周主任也批了？！」
眾人對視一眼，紛紛涌到江拙勉辦公室。
「江醫生，這台手術我們能不能進去看？」
「我可以站在角落裡，絕對不礙事。」
「絕對離台三十公分，保證不干擾手術。」
江拙勉放下手裡的病歷，看著面前這些同事們熱切的臉。現在這個時候，信息傳播極其落後，所以這裡的人對知識的熱切渴求是生活在資訊時代的人們根本沒辦法想像的。他知道這些人的熱切希望。
但江拙勉還是搖了搖頭。
「對不起，不可以。」
「為什麼？！」
江拙勉站起來，聲音不高，但語氣沒有任何商量的餘地。
「心臟手術對無菌的要求極高。手術室的空間有限，除了參與手術的人員，我不會允許任何人進入手術室。每多一個人就多一分感染的風險，這個風險小予承擔不起。」
辦公室里安靜了下來。所有人的臉上都寫著失落，但沒有人再追問。他們都是學醫的，知道感染這兩個字的分量。在這個沒有抗生素的年代，術後感染就是死神的請帖。
顧清和也站出來說話，「老師安排了六號手術室，你們可以在觀摩室進行觀摩。」
眾人點點頭，這樣也不錯了。正要散去，一個清亮的聲音忽然響起來。
說話的是黎洛，此刻他推了推眼鏡，往前走了一步，眼睛迸發出閃亮的光。
「院裡有攝像機，我會用的，可不可以拍下來？」
「我需要徵求患者的同意。」
當天下午，江拙勉去了病房。蘇予安正坐在床上用蠟筆畫畫，見他來了停下筆，朝他露出一個笑。
江拙勉臉上也帶著笑，「小予，有件事想問問你。」
他把攝影機的事簡單地說了一遍，說會有幾個醫生叔叔在看，說那個機器會把手術的過程像拍照一樣記錄下來，說以後也許能幫助更多像他一樣的小朋友。
蘇予安聽完，眨了眨眼睛，扭頭看向站在床邊的母親。
林淺沉默了片刻，然後問了一個所有人都沒想到的問題：「拍了之後，別的醫生能學會嗎？」
江拙勉點頭，「能學會。會有越來越多醫生學會。」
林淺低頭看了看兒子，又抬頭看了看江拙勉。她的眼眶微微泛紅，嘴角卻微微往上帶起一些弧度。
「那就拍。就當是給以後的孩子們留一份禮物。」
消息傳回辦公室的時候，所有人都像得了一種會讓眼睛發紅的病把目光投向了黎洛。
「黎洛你小子，這下你可坐到最佳觀賞位了！」
「那可是要進手術室的！」
黎洛推了推眼鏡，臉漲得通紅，但嘴角壓不住地往上翹。
「我、我只負責在角落裡拍攝，不干擾手術。」他一本正經地說，但眼睛裡的光早就把他賣了......