第23章 連環車禍2
黎洛和周欣看見這樣深的傷口再加上肝組織已經破裂，暴露出血管及膽管斷端，兩人一時間都不知道應該怎麼辦才好，不由得用求助的眼神看向江拙勉。
江拙勉沉默一瞬，對肝臟的整體情況評估完畢後開口道：「肝臟裂口太深，邊緣碎裂，如果強行縫合，縫線會割裂肝組織，反而加重出血。那就只能進行填塞止血了。」
黎洛根本沒有聽說過肝填塞手術，「填塞止血？」
「對，肝臟填塞手術雖然沒辦法根治，但是可以暫時控制出血，等病人情況穩定之後再取出紗布，依靠肝臟自身強大的再生能力進行修復。」
黎洛雖然還是一知半解，但也沒再多問，用深部拉鉤拉開肋緣，將肝臟右葉及裂口充分暴露出來。
江拙勉微一點頭，開始清除裂口內的血凝塊以及游離肝組織碎塊。他的手依舊很穩，清創工作完成得又快又好，活動性出血及膽汁滲出位置可以被清楚地看見。
江拙勉很自然地給他講解起手術要點來。
我們可以用Pringle法臨時阻斷肝門，現在經驗上的共識是阻斷時間不能超過二十分鐘，但是我們應該將時間控制在十五分鐘之內，必要時分次間斷阻斷保障肝臟的存活。
說著用左手食指與拇指捏住肝十二指腸韌帶，裡面的肝動脈、門靜脈和膽總管就這樣被一網打盡。隨後江拙勉用橡膠管繞過韌帶並鉗夾，阻斷入肝血流。
抬頭看一眼時間，現在是北京時間早上九點三十七分。
進行肝臟填塞我們可以選擇紗布或者帶蒂的大網膜，但是現在條件不允許，我們選擇用紗布進行填塞。
黎洛雖然對可以用大網膜進行肝臟填塞的事感到十分驚奇，但他趁江拙勉取無菌紗布並用溫生理鹽水浸濕後擰至不滴水的空隙仔細觀察大網膜的情況也就明白為什麼江拙勉說現在條件不允許了。
江拙勉用血管鉗夾住濕紗布一角，填入裂口最深處，同時向黎洛解釋道：「在進行底層填塞的時候，要注意儘量填滿腔隙，同時每填入一塊就要用手指或器械壓實。」
「在進行中層填塞的時候需要我們醫生根據裂口形狀填入第二塊紗布，但一般來說填塞的方向選擇與第一塊垂直，讓壓力均勻。」
最後江拙勉用一條長干紗布覆蓋於填塞物表面，並從裂口邊緣拉出進行外層固定。
「填塞完成後，縫合固定填塞物避免其滑脫是這場手術的關鍵。一般我們選用粗羊腸線或絲線，在裂口兩側健康的肝組織上做全層縫合。針距控制在1cm，但要注意縫針穿過肝實質後不要打結，線跨紗布表面對側再打結固定，這樣才能把紗布捆在裂口裡。持針器。」
黎洛看著江拙勉給他比劃解釋，連連點頭，但也不忘自己的本職工作，把持針器遞給了他。
江拙勉接過持針器一邊縫合一邊給他解釋：「縫合的時候要注意不能過緊以免切割肝組織導致新的出血，但也不能過松防止術後紗布移位。這個度就需要主刀醫生自己把握了。」
縫合完成後，接下來就是放置引流了。
「這種情況我們會選擇雙套管引流，同時外接負壓瓶。負壓環境已經被證實不僅有利於進行抽吸引流，同時還有利於抑制細菌繁殖和傷口修復。」
黎洛：？已經被證實了嗎？自己怎麼都不知道？
江拙勉將一根細管套在大管內，繼續說道：「現在負壓瓶還沒有被普及，但是我們用橡皮球製造負壓充當負壓裝置也是可以的。」
江拙勉將雙套管與橡皮球連接，在肝裂口附近放置好引流管。引流管從腹壁另戳口引出，被縫線固定於皮膚。
一切完成之後，江拙勉抬頭看了一眼時間，現在是九點五十分。
江拙勉鬆開肝十二指腸韌帶的阻斷，檢查填塞區有無滲血。「現在時間過去十三分鐘，在鬆開阻斷之後如果術區有滲血，還可以再填塞一層紗布。」
江拙勉再次仔細檢查脾窩、肝填塞區以及腹腔內其他器官有無活動性出血，確認沒有問題就可以關腹了。
黎洛眼睛裡的渴求簡直讓人不容忽視，江拙勉笑笑，「好，那你來關腹吧。」
話畢江拙勉便跟黎洛背對背換了個位置。黎洛雖然在江拙勉面前表現得像個新兵蛋子，但人家好歹是八年扎紮實實讀出來的，在華寧醫院也工作了一段時間，手上功夫還是過關的，縫合得十分仔細漂亮。
江拙勉迅速對患者情況進行評估後，確認沒有問題，宣布手術結束。
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「術後送重症監護，床頭抬高三十度，禁食水，胃腸減壓。明天再複查血常規和肝功能，腹腔引流液注意觀察有沒有膽汁。」他摘下血污的手套，丟進污物桶。
周欣將手術單子遞了上來，上面麻醉醫生已經簽好字，江拙勉沒再猶豫，快速簽上自己名字。
......
幾人剛洗完手從手術準備室出來就見一個小護士正焦急地往三號手術間伸長了脖子觀望。周欣見她這樣，問道：「李玥，怎麼了。」
李玥仿佛看到了救星，「周姐，張主任還在手術。但是劉醫生和趙醫生手下的病人情況很不好。」
江拙勉臉色凝重，「具體什麼情況。」
李玥被江拙勉這嚴肅的語氣嚇到，趕忙回答道：「患者現在血壓還是很低，已經快要休克了。可是劉醫生和趙醫生給患者進行腹腔穿刺之後，腹穿陽性已經進行過部分脾切除手術了，也排查過腹腔的出血情況，但是患者情況還是很不好。」
「老師的硬腦膜外血腫手術一時半會兒還好不了，先帶我們去看看吧。」
李玥點點頭，幾人都小跑起來。
急診大廳還是亂，但比剛才有秩序了一些。分診區的粉筆線條已經被推車碾得快看不清了，但重傷員該進手術的都進手術了，該處理的也處理完了，現在也還差非急重患者還在接受救治，現場的醫護壓力也小一些。
幾人來到紅區的屏風後面，劉全還站在病床邊給患者調整輸液，趙構應該去別的地方幫忙了，那麼劉全應該就是首診醫生。
患者臉色發白，口唇青紫，手腳濕冷，確實情況已經很不好了。劉全應該已經做過腹部探查，那麼問題就不是在腹部，最關鍵的問題還是要找到出血點！
「血壓心率。」
劉全還沒有從黎洛主動把位置讓給一個規培生的震驚中回過神來，要知道黎洛是國內一流的上醫畢業的，骨子裡的驕傲是藏不住的。
江拙勉沒聽到回答，回頭看了他一眼，語氣加重了一些：「血壓心率！」
劉全被江拙勉的氣場鎮住，趕忙回答：「78/52，心率123。」
血壓低，但也還沒有低到無法承受的地步，現在只要抓緊時間一切或許還來得及！
江拙勉一邊迅速開始給患者進行體格檢查，一邊問道：「開腹之後腹腔內什麼情況？」
「腹腔內約有400毫升血性腹水，顏色較淡。脾臟上極可見一處裂傷，有活動性滲血。肝腎隱窩有少量積液，約幾十毫升。其餘臟器未見明顯損傷。」
脾臟有活動性出血點就可以解釋為什麼腹腔穿刺陽性了。那麼如果問題不在脾臟，會是什麼問題呢？
江拙勉腦海里的第一個想法是胸腔內出了問題，但是患者呼吸頻率雖然稍慢，但是雙肺聽診無濕羅音，叩診肺部呈清音，那就不會是血胸。
四肢也未見骨折與明顯的出血點。
那麼就還應該是腹部或者盆部，但是劉全已經開腹探查過。不對，肯定還有什麼問題沒有被發現。
江拙勉在幾人驚詫的眼神下，將雙手拇指置於患者雙側髂前上棘內側，其餘四指環抱髂嵴，深吸一口氣後，穩穩地用力向內下方擠壓，這是標準的骨盆擠壓試驗手法。
「呃——！」患者雖然已因失血性休克而意識模糊，但在骨盆環受到驟然壓迫的瞬間，仍然本能地發出一聲沉悶的痛呼，身體猛地向右一側掙扎，雙下肢出現不自主的屈曲反射。與此同時，江拙勉的掌根清晰地感受到一種異常的骨擦感，如同兩塊粗糙的瓦片相互摩擦再加上超出正常範圍的彈性活動。
骨盆擠壓分離試驗陽性。
這個簡單的體格檢查，在此時如同一道閃電劈開了迷霧：患者存在骨盆骨折。
江拙勉沒有立刻解釋，而是迅速在腦海中串聯線索——骨盆骨折、開腹後僅見400ml淡血性腹水、脾臟輕微裂傷、脾切除術後血壓仍然很低……這一切都指向一種比他最初設想的胸腔出血更為隱蔽、也更為兇險的可能：腹膜後血管損傷，極有可能是腰動脈或骶前靜脈叢破裂。
「過來幫忙翻個身，注意保護患者的脊柱和頸椎。」江拙勉果斷下令，聲音不大卻帶著不容置疑的篤定。
劉全和黎洛雖還未完全理解江拙勉的意圖，但見他神色凝重、動作利落，知道必有道理，立刻應聲而動。劉全迅速站到患者左側，雙手穩穩托住患者肩部和髖部；黎洛則站在右側，一手護住患者頸部，一手托住腰部。三人默契配合，將患者平穩地向左側翻轉了約45度，墊入靠枕維持側臥體位。整個過程如同搬運一件易碎的瓷器，脊柱始終保持成一直線，沒有發生任何扭轉或過伸。
患者被翻身後，江拙勉半蹲下來，視線與患者腰背部平齊。光線以側斜角度打在皮膚上，最大限度地凸顯出皮下的顏色變化。這是在民國時期，沒有皮下出血探測儀的情況下，外科醫生常用的一種觀察技巧。
江拙勉的目光從患者的腰部開始，一路向下掃過側腹部、腹股溝，直至會陰部。光線清冷而蒼白，將他額角的細汗映成一層薄亮。
果然。
在患者左側腰部，平對第2至第4腰椎的區域的皮膚上，隱約浮現出一片淺藍紫色的斑點，色澤暗淡，邊界不規則，像是一幅水墨畫在宣紙上洇開的痕跡。這是典型的Grey Turner征，即腰部皮下瘀斑，是腹膜後大出血後血液沿著腰肌間隙和腹膜後筋膜擴散至皮下組織的特異性體徵。
這片瘀斑還很輕微，顏色不深，範圍也不算大，若不是在斜射光線下仔細觀察，很容易被忽略。劉全之前雖然忙前忙後，但一直專注於處理已經發現的「脾破裂」，根本無心也無暇去把病人翻過來看腰背部。而正是這個容易被忽略的細微體徵，在這一刻成了叩開真相的最後一把鑰匙。
江拙勉站起身，目光從患者的腰背部收回來，臉上的凝重稍稍鬆動了幾分，終於找到了大方向。
但是患者情況本就兇險，又經歷過一次方向偏了的開刀手術，實在是禁不起再一次錯誤的可能。江拙勉必須再次驗證自己的猜想，才有把握給患者開刀。
江拙勉作出決定之後從不猶豫，他當機立斷下醫囑：「去拍一張骨盆平片。」
劉全見他這幾分鐘內的動作還不明白他要幹什麼，甚至覺得江拙勉有點瞎胡鬧了。他向前一步阻止道：「不行，江醫生，患者現在情況很危險，不適合再搬動了。」
江大醫生氣場全開：「必須拍！難道你要讓患者在這裡等死嗎？！沒有足夠的把握患者還能再承受一次手術嗎？！注意保護患者脊柱骨盆，現在就去。」
黎洛在劉全提出疑問的時候早就已經將患者的兩個推床固定器去掉，他現在完全把江拙勉當作自己的上級醫生。可以懷疑自己的上級醫師，但永遠要第一時間按照上級醫師的話去做！
江拙勉和周欣李玥三人已經迅速搭上手，推著患者往拍片的房間去了。
劉全在原地愣了一瞬，但很快也追上去幫忙......
江拙勉沉默一瞬，對肝臟的整體情況評估完畢後開口道：「肝臟裂口太深，邊緣碎裂，如果強行縫合，縫線會割裂肝組織，反而加重出血。那就只能進行填塞止血了。」
黎洛根本沒有聽說過肝填塞手術，「填塞止血？」
「對，肝臟填塞手術雖然沒辦法根治，但是可以暫時控制出血，等病人情況穩定之後再取出紗布，依靠肝臟自身強大的再生能力進行修復。」
黎洛雖然還是一知半解，但也沒再多問，用深部拉鉤拉開肋緣，將肝臟右葉及裂口充分暴露出來。
江拙勉微一點頭，開始清除裂口內的血凝塊以及游離肝組織碎塊。他的手依舊很穩，清創工作完成得又快又好，活動性出血及膽汁滲出位置可以被清楚地看見。
江拙勉很自然地給他講解起手術要點來。
我們可以用Pringle法臨時阻斷肝門，現在經驗上的共識是阻斷時間不能超過二十分鐘，但是我們應該將時間控制在十五分鐘之內，必要時分次間斷阻斷保障肝臟的存活。
說著用左手食指與拇指捏住肝十二指腸韌帶，裡面的肝動脈、門靜脈和膽總管就這樣被一網打盡。隨後江拙勉用橡膠管繞過韌帶並鉗夾，阻斷入肝血流。
抬頭看一眼時間，現在是北京時間早上九點三十七分。
進行肝臟填塞我們可以選擇紗布或者帶蒂的大網膜，但是現在條件不允許，我們選擇用紗布進行填塞。
黎洛雖然對可以用大網膜進行肝臟填塞的事感到十分驚奇，但他趁江拙勉取無菌紗布並用溫生理鹽水浸濕後擰至不滴水的空隙仔細觀察大網膜的情況也就明白為什麼江拙勉說現在條件不允許了。
江拙勉用血管鉗夾住濕紗布一角，填入裂口最深處，同時向黎洛解釋道：「在進行底層填塞的時候，要注意儘量填滿腔隙，同時每填入一塊就要用手指或器械壓實。」
「在進行中層填塞的時候需要我們醫生根據裂口形狀填入第二塊紗布，但一般來說填塞的方向選擇與第一塊垂直，讓壓力均勻。」
最後江拙勉用一條長干紗布覆蓋於填塞物表面，並從裂口邊緣拉出進行外層固定。
「填塞完成後，縫合固定填塞物避免其滑脫是這場手術的關鍵。一般我們選用粗羊腸線或絲線，在裂口兩側健康的肝組織上做全層縫合。針距控制在1cm，但要注意縫針穿過肝實質後不要打結，線跨紗布表面對側再打結固定，這樣才能把紗布捆在裂口裡。持針器。」
黎洛看著江拙勉給他比劃解釋，連連點頭，但也不忘自己的本職工作，把持針器遞給了他。
江拙勉接過持針器一邊縫合一邊給他解釋：「縫合的時候要注意不能過緊以免切割肝組織導致新的出血，但也不能過松防止術後紗布移位。這個度就需要主刀醫生自己把握了。」
縫合完成後，接下來就是放置引流了。
「這種情況我們會選擇雙套管引流，同時外接負壓瓶。負壓環境已經被證實不僅有利於進行抽吸引流，同時還有利於抑制細菌繁殖和傷口修復。」
黎洛：？已經被證實了嗎？自己怎麼都不知道？
江拙勉將一根細管套在大管內，繼續說道：「現在負壓瓶還沒有被普及，但是我們用橡皮球製造負壓充當負壓裝置也是可以的。」
江拙勉將雙套管與橡皮球連接，在肝裂口附近放置好引流管。引流管從腹壁另戳口引出，被縫線固定於皮膚。
一切完成之後，江拙勉抬頭看了一眼時間，現在是九點五十分。
江拙勉鬆開肝十二指腸韌帶的阻斷，檢查填塞區有無滲血。「現在時間過去十三分鐘，在鬆開阻斷之後如果術區有滲血，還可以再填塞一層紗布。」
江拙勉再次仔細檢查脾窩、肝填塞區以及腹腔內其他器官有無活動性出血，確認沒有問題就可以關腹了。
黎洛眼睛裡的渴求簡直讓人不容忽視，江拙勉笑笑，「好，那你來關腹吧。」
話畢江拙勉便跟黎洛背對背換了個位置。黎洛雖然在江拙勉面前表現得像個新兵蛋子，但人家好歹是八年扎紮實實讀出來的，在華寧醫院也工作了一段時間，手上功夫還是過關的，縫合得十分仔細漂亮。
江拙勉迅速對患者情況進行評估後，確認沒有問題，宣布手術結束。
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「術後送重症監護，床頭抬高三十度，禁食水，胃腸減壓。明天再複查血常規和肝功能，腹腔引流液注意觀察有沒有膽汁。」他摘下血污的手套，丟進污物桶。
周欣將手術單子遞了上來，上面麻醉醫生已經簽好字，江拙勉沒再猶豫，快速簽上自己名字。
......
幾人剛洗完手從手術準備室出來就見一個小護士正焦急地往三號手術間伸長了脖子觀望。周欣見她這樣，問道：「李玥，怎麼了。」
李玥仿佛看到了救星，「周姐，張主任還在手術。但是劉醫生和趙醫生手下的病人情況很不好。」
江拙勉臉色凝重，「具體什麼情況。」
李玥被江拙勉這嚴肅的語氣嚇到，趕忙回答道：「患者現在血壓還是很低，已經快要休克了。可是劉醫生和趙醫生給患者進行腹腔穿刺之後，腹穿陽性已經進行過部分脾切除手術了，也排查過腹腔的出血情況，但是患者情況還是很不好。」
「老師的硬腦膜外血腫手術一時半會兒還好不了，先帶我們去看看吧。」
李玥點點頭，幾人都小跑起來。
急診大廳還是亂，但比剛才有秩序了一些。分診區的粉筆線條已經被推車碾得快看不清了，但重傷員該進手術的都進手術了，該處理的也處理完了，現在也還差非急重患者還在接受救治，現場的醫護壓力也小一些。
幾人來到紅區的屏風後面，劉全還站在病床邊給患者調整輸液，趙構應該去別的地方幫忙了，那麼劉全應該就是首診醫生。
患者臉色發白，口唇青紫，手腳濕冷，確實情況已經很不好了。劉全應該已經做過腹部探查，那麼問題就不是在腹部，最關鍵的問題還是要找到出血點！
「血壓心率。」
劉全還沒有從黎洛主動把位置讓給一個規培生的震驚中回過神來，要知道黎洛是國內一流的上醫畢業的，骨子裡的驕傲是藏不住的。
江拙勉沒聽到回答，回頭看了他一眼，語氣加重了一些：「血壓心率！」
劉全被江拙勉的氣場鎮住，趕忙回答：「78/52，心率123。」
血壓低，但也還沒有低到無法承受的地步，現在只要抓緊時間一切或許還來得及！
江拙勉一邊迅速開始給患者進行體格檢查，一邊問道：「開腹之後腹腔內什麼情況？」
「腹腔內約有400毫升血性腹水，顏色較淡。脾臟上極可見一處裂傷，有活動性滲血。肝腎隱窩有少量積液，約幾十毫升。其餘臟器未見明顯損傷。」
脾臟有活動性出血點就可以解釋為什麼腹腔穿刺陽性了。那麼如果問題不在脾臟，會是什麼問題呢？
江拙勉腦海里的第一個想法是胸腔內出了問題，但是患者呼吸頻率雖然稍慢，但是雙肺聽診無濕羅音，叩診肺部呈清音，那就不會是血胸。
四肢也未見骨折與明顯的出血點。
那麼就還應該是腹部或者盆部，但是劉全已經開腹探查過。不對，肯定還有什麼問題沒有被發現。
江拙勉在幾人驚詫的眼神下，將雙手拇指置於患者雙側髂前上棘內側，其餘四指環抱髂嵴，深吸一口氣後，穩穩地用力向內下方擠壓，這是標準的骨盆擠壓試驗手法。
「呃——！」患者雖然已因失血性休克而意識模糊，但在骨盆環受到驟然壓迫的瞬間，仍然本能地發出一聲沉悶的痛呼，身體猛地向右一側掙扎，雙下肢出現不自主的屈曲反射。與此同時，江拙勉的掌根清晰地感受到一種異常的骨擦感，如同兩塊粗糙的瓦片相互摩擦再加上超出正常範圍的彈性活動。
骨盆擠壓分離試驗陽性。
這個簡單的體格檢查，在此時如同一道閃電劈開了迷霧：患者存在骨盆骨折。
江拙勉沒有立刻解釋，而是迅速在腦海中串聯線索——骨盆骨折、開腹後僅見400ml淡血性腹水、脾臟輕微裂傷、脾切除術後血壓仍然很低……這一切都指向一種比他最初設想的胸腔出血更為隱蔽、也更為兇險的可能：腹膜後血管損傷，極有可能是腰動脈或骶前靜脈叢破裂。
「過來幫忙翻個身，注意保護患者的脊柱和頸椎。」江拙勉果斷下令，聲音不大卻帶著不容置疑的篤定。
劉全和黎洛雖還未完全理解江拙勉的意圖，但見他神色凝重、動作利落，知道必有道理，立刻應聲而動。劉全迅速站到患者左側，雙手穩穩托住患者肩部和髖部；黎洛則站在右側，一手護住患者頸部，一手托住腰部。三人默契配合，將患者平穩地向左側翻轉了約45度，墊入靠枕維持側臥體位。整個過程如同搬運一件易碎的瓷器，脊柱始終保持成一直線，沒有發生任何扭轉或過伸。
患者被翻身後，江拙勉半蹲下來，視線與患者腰背部平齊。光線以側斜角度打在皮膚上，最大限度地凸顯出皮下的顏色變化。這是在民國時期，沒有皮下出血探測儀的情況下，外科醫生常用的一種觀察技巧。
江拙勉的目光從患者的腰部開始，一路向下掃過側腹部、腹股溝，直至會陰部。光線清冷而蒼白，將他額角的細汗映成一層薄亮。
果然。
在患者左側腰部，平對第2至第4腰椎的區域的皮膚上，隱約浮現出一片淺藍紫色的斑點，色澤暗淡，邊界不規則，像是一幅水墨畫在宣紙上洇開的痕跡。這是典型的Grey Turner征，即腰部皮下瘀斑，是腹膜後大出血後血液沿著腰肌間隙和腹膜後筋膜擴散至皮下組織的特異性體徵。
這片瘀斑還很輕微，顏色不深，範圍也不算大，若不是在斜射光線下仔細觀察，很容易被忽略。劉全之前雖然忙前忙後，但一直專注於處理已經發現的「脾破裂」，根本無心也無暇去把病人翻過來看腰背部。而正是這個容易被忽略的細微體徵，在這一刻成了叩開真相的最後一把鑰匙。
江拙勉站起身，目光從患者的腰背部收回來，臉上的凝重稍稍鬆動了幾分，終於找到了大方向。
但是患者情況本就兇險，又經歷過一次方向偏了的開刀手術，實在是禁不起再一次錯誤的可能。江拙勉必須再次驗證自己的猜想，才有把握給患者開刀。
江拙勉作出決定之後從不猶豫，他當機立斷下醫囑：「去拍一張骨盆平片。」
劉全見他這幾分鐘內的動作還不明白他要幹什麼，甚至覺得江拙勉有點瞎胡鬧了。他向前一步阻止道：「不行，江醫生，患者現在情況很危險，不適合再搬動了。」
江大醫生氣場全開：「必須拍！難道你要讓患者在這裡等死嗎？！沒有足夠的把握患者還能再承受一次手術嗎？！注意保護患者脊柱骨盆，現在就去。」
黎洛在劉全提出疑問的時候早就已經將患者的兩個推床固定器去掉，他現在完全把江拙勉當作自己的上級醫生。可以懷疑自己的上級醫師，但永遠要第一時間按照上級醫師的話去做！
江拙勉和周欣李玥三人已經迅速搭上手，推著患者往拍片的房間去了。
劉全在原地愣了一瞬，但很快也追上去幫忙......