第286章 手在抖
早上王勝利端回來一碗白粥一個饅頭。
「饅頭一塊五，粥自己熬的。」
我接過來沒說話。饅頭掰碎泡進去，三口扒完。
八百四十七塊減一塊五，還剩八百四十五塊五。
吃完下樓看了一眼後門。
乾乾淨淨，什麼都沒有。
九點開門。
上午來了個手腕磕桌角的大嬸，推了推拿收了十塊錢。
下午一點多，外頭傳來腳步聲。
進來兩個人。前頭是個小伙子，二十四五歲，瘦，走路的時候兩隻手插在口袋裡。後頭跟著個女的，五十來歲，眼圈發紅，手裡攥著個布袋子。
小伙子坐下來以後把手從口袋裡抽出來。
兩隻手在抖。
不是那種緊張的抖，是一種細碎的、停不下來的震。手指頭微微張開擱在膝蓋上，像兩片被風吹著的葉子。
「大夫，我兒子手抖。一年多了。」女的開口，聲音裡帶著哭腔。
「多久了。」
「一年零四個月。」
「怎麼起的。」
小伙子自己說，聲音不大。
「一開始就是寫字的時候發現手不穩。拿筷子夾菜偶爾會抖掉。後來越來越重，現在扣個扣子都費勁。」
「兩隻手都抖？」
「都抖。右手重一點。」
「抖的時候有規律嗎。做什麼動作的時候重。」
「伸手去拿東西的時候最重。越靠近目標越抖。端個杯子手還沒到嘴邊水就灑了一半。」
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「不動的時候呢。」
「好一點。但也不是完全不抖。」
「走路怎麼樣。」
「還行。有時候覺得腿發僵，不太靈便。」
「說話呢。」
「說話沒問題。」
「看了幾家了。」
女的從布袋子裡掏出一沓單子。
「五家。第一家縣醫院神經內科，大夫看他手抖就說帕金森。開了美多芭。吃了兩個月，沒有任何改善。」
「第二家市醫院神經內科，做了頭部核磁，說基底節區有點異常信號。大夫還是說帕金森，換了普拉克索。吃了一個月，沒用。」
「第三家省城運動障礙專科門診。大夫說二十多歲帕金森少見但有，叫青年型帕金森。加了恩他卡朋。三個月了，手抖一點沒減，反倒覺得嘴裡發苦，噁心。」
「第四家中醫院。說肝風內動，開了天麻鉤藤飲。喝了一個月，沒用。」
「第五家精神衛生中心。說特發性震顫合併焦慮，開了普萘洛爾和阿普唑侖。吃了一個月，阿普唑侖吃完困得不行，手還是抖。」
「花了多少。」
「九千多。美多芭那些藥不便宜。」
我把單子一張一張翻。
頭部核磁那張我多看了一會兒。報告寫的是「雙側豆狀核區對稱性稍高信號」。
對稱性。
帕金森的核磁通常沒有這種雙側對稱的基底節異常。第二家大夫看見基底節有東西就往帕金森上靠，但帕金森是黑質變性，常規核磁上多數看不出明顯異常。基底節對稱性信號改變，指向的是另一個方向。
「起來站著。」
他站起來。
「兩隻手往前平伸。」
他伸出來。手指張開，抖得更明顯了。這不是帕金森那種靜止性震顫。帕金森的抖是手擱著不動的時候最明顯，一做動作反而減輕，搓藥丸一樣的抖法。他這個是姿勢性加意向性震顫，維持一個姿勢的時候抖，越接近目標越抖。
「拿這支筆。」
我把筆遞過去。他右手去夠，快碰到筆的時候手抖得最厲害，夠了兩次才捏住。
「在紙上畫一個圈。」
他趴在桌上畫。圈畫得歪歪扭扭，線條帶著鋸齒一樣的波紋。
「抬頭，看著我。」
我走近了，側過身，讓窗戶的光線正好照在他臉上。
然後我看他的眼睛。
不是看瞳孔，不是看眼底。是看角膜。
角膜外緣，虹膜和鞏膜交界那一圈。
右眼。
有。
一圈棕綠色的環。不寬，大概一兩毫米，但在光線下看得清清楚楚。像是有人拿極細的筆在虹膜外頭描了一圈銅鏽色的邊。
左眼。
也有。
K-F環。Kayser-Fleischer環。
銅沉積在角膜後彈力層形成的色素環。
「嘴巴張開。」
他張嘴。我沒看牙。看舌頭。
舌體偏暗，舌邊有瘀斑，苔膩微黃。
「最近一年皮膚有沒有變黃過。」
「沒有。」
「小便顏色深不深。」
「有時候偏深。」
「肝區按一下。」
我把手擱在他右肋下緣，輕輕按進去。
他皺了一下眉。「有點脹。」
搭脈。弦滑，關部偏盛。
「你們查過肝功能嗎。」
女的愣了一下。「沒有。看的都是腦子的毛病，沒查過肝。」
「查過血裡頭銅的含量嗎。」
「銅？沒有。」
到這一步可以下結論了。
不是帕金森，不是特發性震顫，不是肝風內動。
肝豆狀核變性。
也叫Wilson病。
這個病是常染色體隱性遺傳。第十三號染色體上ATP7B基因突變，管銅代謝的蛋白出了問題。正常人吃進去的銅在肝臟里跟銅藍蛋白結合，多餘的從膽汁排掉。這個基因壞了，銅排不出去，先在肝臟里堆，堆滿了溢出來往腦子裡跑，往眼睛裡跑，往腎臟里跑。
銅沉積在基底節的豆狀核，神經細胞被毒死，所以手抖、僵硬、動作不協調。核磁上看見的雙側豆狀核對稱信號就是銅把那片腦組織泡壞了。
銅沉積在角膜後彈力層，就是K-F環。這是這個病最有辨識度的體徵。百分之九十以上有神經症狀的Wilson病患者眼睛裡都有這個環。只要拿個手電筒側著光看一眼角膜邊緣就能看見。
五家醫院沒有一個人看過他的眼睛。
所有人都在看腦子。做核磁，開抗帕金森藥。第二家大夫看見基底節異常信號反而更堅定了帕金森的診斷，但帕金森的核磁表現和Wilson病的核磁表現完全不一樣。帕金森影響的是黑質，常規核磁往往看不出來。Wilson病影響的是豆狀核和尾狀核，核磁上能看到雙側對稱的信號改變。
二十四歲。這個年齡是Wilson病的高發期。帕金森二十多歲發病極其罕見，就算是青年型帕金森，第一件事也該排除Wilson病。查個血清銅藍蛋白，查個二十四小時尿銅，再看看眼睛裡有沒有K-F環，三板斧下去就能定。
沒人查。
中醫那邊更跑偏了。天麻鉤藤飲平肝熄風，治的是肝陽化風。但Wilson病的手抖根子在銅毒蓄積，痰瘀互結，光平肝有什麼用。
「你這個不是帕金森。」
兩個人看著我。
「你眼睛角膜外頭有一圈銅綠色的環。」我指了指自己的眼睛外緣。「那是銅沉積出來的。你身體裡有一個管銅代謝的環節出了故障，銅排不掉，堆在肝臟里，堆滿了往腦子裡走。你手抖，是銅把腦子裡管運動的那塊區域毒壞了。」
女的兩條腿一軟，往後退了一步。
「能治嗎。」
「能治。這個病西醫有專門的排銅藥，叫青黴胺，吃上以後把身體裡多餘的銅排出去，症狀能改善。越早治越好。拖久了腦子損傷大了就難回來。」
「上床躺著。」
中醫怎麼看這個病。銅毒內蘊，痰瘀阻絡。銅這個東西在中醫里歸「濕熱毒邪」的範疇。濕熱蘊結在肝，肝失疏泄。毒邪上犯腦竅，筋脈失養，所以手抖身僵。治法要清熱利濕解毒，化痰通絡熄風。
第一針，雙側太沖穴，直刺八分。太沖疏肝解郁，肝經的原穴，銅毒蘊在肝里，先把肝氣疏開。
第二針，雙側陽陵泉穴，直刺一寸二。陽陵泉是筋會，筋脈拘攣震顫取這個穴。
第三針，雙側合谷穴，直刺一寸。合谷配太沖開四關，上下氣血貫通，通則不抖。
第四針，雙側豐隆穴，直刺一寸。豐隆化痰，痰濁蒙蔽腦竅的用這一針往外推。
第五針，百會穴，向後平刺五分。百會醒腦開竅，銅毒上犯腦竅從頂上把竅打開。
五組九針，留針二十五分鐘。
十分鐘過去他說手指頭沒那麼麻了。
十五分鐘的時候我在他兩側前臂做了推拿，從肘到腕，順著經絡推了十遍。
二十五分鐘到，起針。
「把手伸出來。」
他伸出兩隻手。還在抖。但幅度小了。
「拿筆畫個圈。」
他拿起筆畫了一個。比剛才那個圓，鋸齒少了一半。
女的攥住兒子的手，不說話，眼淚掉下來了。
「回去記住四件事。第一，明天就去省城掛神經內科，跟大夫說查血清銅藍蛋白、二十四小時尿銅、裂隙燈看K-F環。三樣出來就能確診。確診以後大夫會開青黴胺或者曲恩汀排銅。這一步最要緊。第二，從今天開始忌口。不吃動物內臟、不吃貝殼類海鮮、不吃蘑菇、不吃巧克力、不吃堅果。這些東西含銅高。第三，每天按揉太沖和陽陵泉各五分鐘。太沖在腳背大腳趾二腳趾之間那條溝往上兩寸，陽陵泉在小腿外側膝蓋下方腓骨頭前下方凹陷處。第四，一周後複診。」
「多少錢。」
「二十。」
女的掏出二十塊放桌上，扶著兒子往外走。
小伙子走到門口把手插回了口袋裡。但腳步比進來的時候穩了。
等人走遠了王勝利湊過來。
「年輕人手抖怎麼分是帕金森還是這個銅中毒。」
「三條。第一看抖法。帕金森是靜止性震顫，手擱著不動的時候抖，做動作反而好。銅中毒是姿勢性加意向性震顫，手伸出來抖，拿東西的時候越接近目標越抖。第二看年齡。四十歲以下手抖的，帕金森之前先排除Wilson病。第三看眼睛。拿個手電筒側著光照角膜邊緣，看見一圈棕綠色或者棕黃色的環，基本就是它了。」
傍晚六點關門。
八百四十五塊五加十塊加二十塊，還剩八百七十五塊五。
上樓後手機震了，馬鈞。
「今天埋了。」
「第三個？」
「老糧站後頭。跟前兩個一樣，紅布包，拳頭大。矮個子挖了個坑，埋進去踩實了。走之前還拿羅盤校了一下方位。」
「陳寶山說什麼了。」
「矮個子回去匯報完，陳寶山在圖上第三個圈裡畫了個叉號。然後說了一句話。」
「什麼話。」
「『三個定了，剩下的快了。等月半，一起收。』」
電話掛斷。
月半。半個月後。
六個點埋了三個，還剩三個。他在等月半。
我翻開師父的筆記，翻到最後一頁。
莫下山來。
窗外沒有風。天悶得很，像要變天。
合上筆記躺下。
明天繼續看病。
「饅頭一塊五，粥自己熬的。」
我接過來沒說話。饅頭掰碎泡進去，三口扒完。
八百四十七塊減一塊五，還剩八百四十五塊五。
吃完下樓看了一眼後門。
乾乾淨淨，什麼都沒有。
九點開門。
上午來了個手腕磕桌角的大嬸，推了推拿收了十塊錢。
下午一點多，外頭傳來腳步聲。
進來兩個人。前頭是個小伙子，二十四五歲，瘦，走路的時候兩隻手插在口袋裡。後頭跟著個女的，五十來歲，眼圈發紅，手裡攥著個布袋子。
小伙子坐下來以後把手從口袋裡抽出來。
兩隻手在抖。
不是那種緊張的抖，是一種細碎的、停不下來的震。手指頭微微張開擱在膝蓋上，像兩片被風吹著的葉子。
「大夫，我兒子手抖。一年多了。」女的開口，聲音裡帶著哭腔。
「多久了。」
「一年零四個月。」
「怎麼起的。」
小伙子自己說，聲音不大。
「一開始就是寫字的時候發現手不穩。拿筷子夾菜偶爾會抖掉。後來越來越重，現在扣個扣子都費勁。」
「兩隻手都抖？」
「都抖。右手重一點。」
「抖的時候有規律嗎。做什麼動作的時候重。」
「伸手去拿東西的時候最重。越靠近目標越抖。端個杯子手還沒到嘴邊水就灑了一半。」
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「好一點。但也不是完全不抖。」
「走路怎麼樣。」
「還行。有時候覺得腿發僵，不太靈便。」
「說話呢。」
「說話沒問題。」
「看了幾家了。」
女的從布袋子裡掏出一沓單子。
「五家。第一家縣醫院神經內科，大夫看他手抖就說帕金森。開了美多芭。吃了兩個月，沒有任何改善。」
「第二家市醫院神經內科，做了頭部核磁，說基底節區有點異常信號。大夫還是說帕金森，換了普拉克索。吃了一個月，沒用。」
「第三家省城運動障礙專科門診。大夫說二十多歲帕金森少見但有，叫青年型帕金森。加了恩他卡朋。三個月了，手抖一點沒減，反倒覺得嘴裡發苦，噁心。」
「第四家中醫院。說肝風內動，開了天麻鉤藤飲。喝了一個月，沒用。」
「第五家精神衛生中心。說特發性震顫合併焦慮，開了普萘洛爾和阿普唑侖。吃了一個月，阿普唑侖吃完困得不行，手還是抖。」
「花了多少。」
「九千多。美多芭那些藥不便宜。」
我把單子一張一張翻。
頭部核磁那張我多看了一會兒。報告寫的是「雙側豆狀核區對稱性稍高信號」。
對稱性。
帕金森的核磁通常沒有這種雙側對稱的基底節異常。第二家大夫看見基底節有東西就往帕金森上靠，但帕金森是黑質變性，常規核磁上多數看不出明顯異常。基底節對稱性信號改變，指向的是另一個方向。
「起來站著。」
他站起來。
「兩隻手往前平伸。」
他伸出來。手指張開，抖得更明顯了。這不是帕金森那種靜止性震顫。帕金森的抖是手擱著不動的時候最明顯，一做動作反而減輕，搓藥丸一樣的抖法。他這個是姿勢性加意向性震顫，維持一個姿勢的時候抖，越接近目標越抖。
「拿這支筆。」
我把筆遞過去。他右手去夠，快碰到筆的時候手抖得最厲害，夠了兩次才捏住。
「在紙上畫一個圈。」
他趴在桌上畫。圈畫得歪歪扭扭，線條帶著鋸齒一樣的波紋。
「抬頭，看著我。」
我走近了，側過身，讓窗戶的光線正好照在他臉上。
然後我看他的眼睛。
不是看瞳孔，不是看眼底。是看角膜。
角膜外緣，虹膜和鞏膜交界那一圈。
右眼。
有。
一圈棕綠色的環。不寬，大概一兩毫米，但在光線下看得清清楚楚。像是有人拿極細的筆在虹膜外頭描了一圈銅鏽色的邊。
左眼。
也有。
K-F環。Kayser-Fleischer環。
銅沉積在角膜後彈力層形成的色素環。
「嘴巴張開。」
他張嘴。我沒看牙。看舌頭。
舌體偏暗，舌邊有瘀斑，苔膩微黃。
「最近一年皮膚有沒有變黃過。」
「沒有。」
「小便顏色深不深。」
「有時候偏深。」
「肝區按一下。」
我把手擱在他右肋下緣，輕輕按進去。
他皺了一下眉。「有點脹。」
搭脈。弦滑，關部偏盛。
「你們查過肝功能嗎。」
女的愣了一下。「沒有。看的都是腦子的毛病，沒查過肝。」
「查過血裡頭銅的含量嗎。」
「銅？沒有。」
到這一步可以下結論了。
不是帕金森，不是特發性震顫，不是肝風內動。
肝豆狀核變性。
也叫Wilson病。
這個病是常染色體隱性遺傳。第十三號染色體上ATP7B基因突變，管銅代謝的蛋白出了問題。正常人吃進去的銅在肝臟里跟銅藍蛋白結合，多餘的從膽汁排掉。這個基因壞了，銅排不出去，先在肝臟里堆，堆滿了溢出來往腦子裡跑，往眼睛裡跑，往腎臟里跑。
銅沉積在基底節的豆狀核，神經細胞被毒死，所以手抖、僵硬、動作不協調。核磁上看見的雙側豆狀核對稱信號就是銅把那片腦組織泡壞了。
銅沉積在角膜後彈力層，就是K-F環。這是這個病最有辨識度的體徵。百分之九十以上有神經症狀的Wilson病患者眼睛裡都有這個環。只要拿個手電筒側著光看一眼角膜邊緣就能看見。
五家醫院沒有一個人看過他的眼睛。
所有人都在看腦子。做核磁，開抗帕金森藥。第二家大夫看見基底節異常信號反而更堅定了帕金森的診斷，但帕金森的核磁表現和Wilson病的核磁表現完全不一樣。帕金森影響的是黑質，常規核磁往往看不出來。Wilson病影響的是豆狀核和尾狀核，核磁上能看到雙側對稱的信號改變。
二十四歲。這個年齡是Wilson病的高發期。帕金森二十多歲發病極其罕見，就算是青年型帕金森，第一件事也該排除Wilson病。查個血清銅藍蛋白，查個二十四小時尿銅，再看看眼睛裡有沒有K-F環，三板斧下去就能定。
沒人查。
中醫那邊更跑偏了。天麻鉤藤飲平肝熄風，治的是肝陽化風。但Wilson病的手抖根子在銅毒蓄積，痰瘀互結，光平肝有什麼用。
「你這個不是帕金森。」
兩個人看著我。
「你眼睛角膜外頭有一圈銅綠色的環。」我指了指自己的眼睛外緣。「那是銅沉積出來的。你身體裡有一個管銅代謝的環節出了故障，銅排不掉，堆在肝臟里，堆滿了往腦子裡走。你手抖，是銅把腦子裡管運動的那塊區域毒壞了。」
女的兩條腿一軟，往後退了一步。
「能治嗎。」
「能治。這個病西醫有專門的排銅藥，叫青黴胺，吃上以後把身體裡多餘的銅排出去，症狀能改善。越早治越好。拖久了腦子損傷大了就難回來。」
「上床躺著。」
中醫怎麼看這個病。銅毒內蘊，痰瘀阻絡。銅這個東西在中醫里歸「濕熱毒邪」的範疇。濕熱蘊結在肝，肝失疏泄。毒邪上犯腦竅，筋脈失養，所以手抖身僵。治法要清熱利濕解毒，化痰通絡熄風。
第一針，雙側太沖穴，直刺八分。太沖疏肝解郁，肝經的原穴，銅毒蘊在肝里，先把肝氣疏開。
第二針，雙側陽陵泉穴，直刺一寸二。陽陵泉是筋會，筋脈拘攣震顫取這個穴。
第三針，雙側合谷穴，直刺一寸。合谷配太沖開四關，上下氣血貫通，通則不抖。
第四針，雙側豐隆穴，直刺一寸。豐隆化痰，痰濁蒙蔽腦竅的用這一針往外推。
第五針，百會穴，向後平刺五分。百會醒腦開竅，銅毒上犯腦竅從頂上把竅打開。
五組九針，留針二十五分鐘。
十分鐘過去他說手指頭沒那麼麻了。
十五分鐘的時候我在他兩側前臂做了推拿，從肘到腕，順著經絡推了十遍。
二十五分鐘到，起針。
「把手伸出來。」
他伸出兩隻手。還在抖。但幅度小了。
「拿筆畫個圈。」
他拿起筆畫了一個。比剛才那個圓，鋸齒少了一半。
女的攥住兒子的手，不說話，眼淚掉下來了。
「回去記住四件事。第一，明天就去省城掛神經內科，跟大夫說查血清銅藍蛋白、二十四小時尿銅、裂隙燈看K-F環。三樣出來就能確診。確診以後大夫會開青黴胺或者曲恩汀排銅。這一步最要緊。第二，從今天開始忌口。不吃動物內臟、不吃貝殼類海鮮、不吃蘑菇、不吃巧克力、不吃堅果。這些東西含銅高。第三，每天按揉太沖和陽陵泉各五分鐘。太沖在腳背大腳趾二腳趾之間那條溝往上兩寸，陽陵泉在小腿外側膝蓋下方腓骨頭前下方凹陷處。第四，一周後複診。」
「多少錢。」
「二十。」
女的掏出二十塊放桌上，扶著兒子往外走。
小伙子走到門口把手插回了口袋裡。但腳步比進來的時候穩了。
等人走遠了王勝利湊過來。
「年輕人手抖怎麼分是帕金森還是這個銅中毒。」
「三條。第一看抖法。帕金森是靜止性震顫，手擱著不動的時候抖，做動作反而好。銅中毒是姿勢性加意向性震顫，手伸出來抖，拿東西的時候越接近目標越抖。第二看年齡。四十歲以下手抖的，帕金森之前先排除Wilson病。第三看眼睛。拿個手電筒側著光照角膜邊緣，看見一圈棕綠色或者棕黃色的環，基本就是它了。」
傍晚六點關門。
八百四十五塊五加十塊加二十塊，還剩八百七十五塊五。
上樓後手機震了，馬鈞。
「今天埋了。」
「第三個？」
「老糧站後頭。跟前兩個一樣，紅布包，拳頭大。矮個子挖了個坑，埋進去踩實了。走之前還拿羅盤校了一下方位。」
「陳寶山說什麼了。」
「矮個子回去匯報完，陳寶山在圖上第三個圈裡畫了個叉號。然後說了一句話。」
「什麼話。」
「『三個定了，剩下的快了。等月半，一起收。』」
電話掛斷。
月半。半個月後。
六個點埋了三個，還剩三個。他在等月半。
我翻開師父的筆記，翻到最後一頁。
莫下山來。
窗外沒有風。天悶得很，像要變天。
合上筆記躺下。
明天繼續看病。