第419章 林恩的教學
第419章 林恩的教學
希望急診中心這邊，日子照常往前趕。
聖裘德派來的兒童創傷團隊已經投入運營。
他們的負責人主治韋伯、還有專培醫夏爾瑪負責接診，專科護士托雷斯和帕特里夏也把兒科護理流程建立起來。
消息傳開，抱孩子來就診的家長一天比一天多。
一個下午。
希望急診中心的大門被人推開。
一名年輕的拉丁裔女人攙著老人走了進來。
老人七十四歲，波多黎各裔，身上的格子襯衫已經洗得發白。
他臉上沒有血色，嘴角粘著一道幹掉的暗褐色污痕。
分診護士從台後迎了上去。
「他早上開始吐。吐出來的東西像咖啡渣。」女人說得很快，聲音一直在抖。
「我叫羅莎，這是我爸爸，赫克托·門德斯。他有心臟病，一直在吃那種讓血變稀的藥。」
「藥名知道嗎？」
羅莎拉開手提包，掏出一個塑膠袋。袋裡裝著三個藥瓶。
最大那瓶的標籤上寫著華法林，五毫克。
「他上一次驗血是什麼時候？」
羅莎搖頭：「原來的診所關了，已經好久沒驗血了。
分診護士看清老人的臉色，伸手按下呼叫鍵。
程嵐從護士站跑過來，林恩也在。
希望急診中心運轉上了軌道以後，林恩給自己加了一項工作：
每周拿出固定的時間，親自帶住院醫，站在病床旁邊，一邊處理病人，一邊教。
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美國的教學醫院管這個叫床旁教學。
很多大醫院嘴上說重視，但主治醫生忙得要死，能擠出時間帶教的越來越少。
林恩把這件事寫進了日程，每周雷打不動。
今天下午排的是程嵐，剛帶她復盤完上一個病例，林恩還沒走，正好又來了新的。
程嵐走到分診台，看了一眼輪椅上的老人。
頭微微右傾，眼睛半睜，呼吸淺而快。
她拿起那瓶華法林，看了看標籤。
林恩站在旁邊，目光掃過三個藥瓶。
泰諾那瓶他多看了一眼，瓶子是新的，少了大半。
「3號床。「程嵐說。
她看了林恩一眼，林恩努努嘴，表示教學繼續，這個病人由她主導。
兩人跟著輪椅進了三號診室。
護士已經等在裡面，監護儀開著，輸液架上掛好了兩袋生理鹽水，帕特里夏把他們帶得很好。
程嵐來到床邊。
「門德斯先生，我是程醫生。先別說話，讓我看看你。」
老人勉強點了一下頭。
程嵐先抬眼看監護儀。
心率114，血壓88/52，血氧95。
脈搏快而弱，血壓已經掉下來了。
她把聽診器貼上老人的腹部，聽了幾秒。腸鳴音很活躍。
再看鞏膜，沒有黃疸。下眼瞼拉開，結膜白得厲害。
貧血。
她回頭看了林恩一眼。
林恩點頭示意她繼續。
「臨床速授·高級」已經開始運轉。
這種能力作用在認知上。
林恩說出的每句話、下達的每個指令，都會被壓到最準確、最容易吸收的程度。
只要接受指導的人足夠聰明，也足夠專注，原本需要三份時間走完的學習曲線，她用一份就夠。
程嵐剛好兩個條件都占了。
「開放兩條大口徑靜脈通路。」程嵐說。
護士拆開兩根16號套管針。
「抽血。血常規、生化、凝血功能、血型，交叉配血。」
「床旁INR。」林恩說。
這句提醒替程嵐補上了最要緊的數字。
INR用來判斷凝血速度，正常人約為1.0，服用華法林的患者通常要維持在2到3，數字繼續往上走，出血風險也會迅速升高。
這個老人已經很久沒驗過血了，但他每天都在按舊劑量吃藥。
護士抽完血，取出一管塞進床旁即時檢測儀。
不到兩分鐘，屏幕亮起。
9.2。
程嵐緊盯著屏幕。
病人的治療範圍應該在2到3。
9.2意味著凝血功能已經嚴重失控。
胃黏膜上哪怕只有針尖大的一處糜爛，也可能變成一個關不上的出血口。
「下一步。」林恩說。
程嵐的判斷很乾脆。
過去在課堂上背過的抗凝逆轉流程一下有了順序。林恩指令留下的位置，正好讓那些零散知識一項項扣了進去。
「維生素K，十毫克，靜脈給藥。至少二十分鐘，慢慢推。」
速度過快可能引發過敏反應。
「同時給四因子凝血酶原複合物。」
急診里通常把四因子凝血酶原複合物叫作PCC。
它能直接補回被華法林抑制的凝血因子，半小時內就能發揮作用。它比血漿快，輸入體積也小，對這名老人的心臟更安全。
「劑量？」林恩問。
程嵐在心裡過了一遍患者的體重。
「INR超過6，每公斤五十單位。他大概七十公斤，三千五百單位。」
「還缺什麼？」
「泮托拉唑八十毫克，靜脈推注。把胃酸壓下去，減少消化道繼續出血。」
「先快速補生理鹽水，同時準備0型紅細胞。」
林恩心裡已經給出了分數。
十分滿分，這一輪能拿八分。
扣掉的兩分在維生素K。她開口前的思考時間還是有點長，流程在她腦子裡已經很完整，身體還沒把它當成直覺。
以二年級住院醫的標準，這個速度已經很頂尖了。
換一個教學環境，同年資住院醫通常要被糾正好多次，才能完整說出這套逆轉流程。
程嵐一次就掌握了。
這就是「臨床速授·高級」帶來的效果。
護士把PCC接上輸液管，又連好維生素K注射器。
程嵐親手推維生素K。
她記著剛才的話，手上一直很慢。
PCC同步開始輸注。
泮托拉唑推完。
生理鹽水全速輸入。
老人的血壓從88/52一點點回到92/56。
心率仍在110以上，好歹沒有繼續升。
女兒站在診室門口，兩隻手緊緊扣在一起。
程嵐轉過身。「門德斯女士，你父親正在出血，他的血很難凝住。我們已經在給藥，也在補液。目前血壓有一點回升。」
她沒有多講，家屬也不需要在這種時候聽一堂藥理課。
家屬最需要知道三件事：人出了什麼問題，醫生正在做什麼，眼下的情況是好是壞。
這個原則也是林恩教她的。
五分鐘過去。
PCC還在輸注，維生素K已經推到一半。
老人的呼吸稍微平穩了一些。
程嵐回過頭，正要跟林恩確認接下來的監測計劃。
老人忽然咳了一聲。
緊接著又咳了一聲。
咳到第三聲，他張開了嘴。
一股鮮血從口腔里猛地涌了出來。
不再是早上那種暗褐色的咖啡渣樣嘔吐物。
全是鮮血。
大量滾熱的鮮血。
血大片潑在老人胸口，轉眼浸透格子襯衫，更多的血沿著床邊淌下去，一滴一滴砸在地板上。
監護儀發出刺耳的警報。
血壓從92/56猛地往下掉。
78/44。
68/38。
心率衝到134。
程嵐的手停在半空。
那一秒，她只來得及做一件事，轉頭看向林恩。
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希望急診中心這邊，日子照常往前趕。
聖裘德派來的兒童創傷團隊已經投入運營。
他們的負責人主治韋伯、還有專培醫夏爾瑪負責接診，專科護士托雷斯和帕特里夏也把兒科護理流程建立起來。
消息傳開，抱孩子來就診的家長一天比一天多。
一個下午。
希望急診中心的大門被人推開。
一名年輕的拉丁裔女人攙著老人走了進來。
老人七十四歲，波多黎各裔，身上的格子襯衫已經洗得發白。
他臉上沒有血色，嘴角粘著一道幹掉的暗褐色污痕。
分診護士從台後迎了上去。
「他早上開始吐。吐出來的東西像咖啡渣。」女人說得很快，聲音一直在抖。
「我叫羅莎，這是我爸爸，赫克托·門德斯。他有心臟病，一直在吃那種讓血變稀的藥。」
「藥名知道嗎？」
羅莎拉開手提包，掏出一個塑膠袋。袋裡裝著三個藥瓶。
最大那瓶的標籤上寫著華法林，五毫克。
「他上一次驗血是什麼時候？」
羅莎搖頭：「原來的診所關了，已經好久沒驗血了。
分診護士看清老人的臉色，伸手按下呼叫鍵。
程嵐從護士站跑過來，林恩也在。
希望急診中心運轉上了軌道以後，林恩給自己加了一項工作：
每周拿出固定的時間，親自帶住院醫，站在病床旁邊，一邊處理病人，一邊教。
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美國的教學醫院管這個叫床旁教學。
很多大醫院嘴上說重視，但主治醫生忙得要死，能擠出時間帶教的越來越少。
林恩把這件事寫進了日程，每周雷打不動。
今天下午排的是程嵐，剛帶她復盤完上一個病例，林恩還沒走，正好又來了新的。
程嵐走到分診台，看了一眼輪椅上的老人。
頭微微右傾，眼睛半睜，呼吸淺而快。
她拿起那瓶華法林，看了看標籤。
林恩站在旁邊，目光掃過三個藥瓶。
泰諾那瓶他多看了一眼，瓶子是新的，少了大半。
「3號床。「程嵐說。
她看了林恩一眼，林恩努努嘴，表示教學繼續，這個病人由她主導。
兩人跟著輪椅進了三號診室。
護士已經等在裡面，監護儀開著，輸液架上掛好了兩袋生理鹽水，帕特里夏把他們帶得很好。
程嵐來到床邊。
「門德斯先生，我是程醫生。先別說話，讓我看看你。」
老人勉強點了一下頭。
程嵐先抬眼看監護儀。
心率114，血壓88/52，血氧95。
脈搏快而弱，血壓已經掉下來了。
她把聽診器貼上老人的腹部，聽了幾秒。腸鳴音很活躍。
再看鞏膜，沒有黃疸。下眼瞼拉開，結膜白得厲害。
貧血。
她回頭看了林恩一眼。
林恩點頭示意她繼續。
「臨床速授·高級」已經開始運轉。
這種能力作用在認知上。
林恩說出的每句話、下達的每個指令，都會被壓到最準確、最容易吸收的程度。
只要接受指導的人足夠聰明，也足夠專注，原本需要三份時間走完的學習曲線，她用一份就夠。
程嵐剛好兩個條件都占了。
「開放兩條大口徑靜脈通路。」程嵐說。
護士拆開兩根16號套管針。
「抽血。血常規、生化、凝血功能、血型，交叉配血。」
「床旁INR。」林恩說。
這句提醒替程嵐補上了最要緊的數字。
INR用來判斷凝血速度，正常人約為1.0，服用華法林的患者通常要維持在2到3，數字繼續往上走，出血風險也會迅速升高。
這個老人已經很久沒驗過血了，但他每天都在按舊劑量吃藥。
護士抽完血，取出一管塞進床旁即時檢測儀。
不到兩分鐘，屏幕亮起。
9.2。
程嵐緊盯著屏幕。
病人的治療範圍應該在2到3。
9.2意味著凝血功能已經嚴重失控。
胃黏膜上哪怕只有針尖大的一處糜爛，也可能變成一個關不上的出血口。
「下一步。」林恩說。
程嵐的判斷很乾脆。
過去在課堂上背過的抗凝逆轉流程一下有了順序。林恩指令留下的位置，正好讓那些零散知識一項項扣了進去。
「維生素K，十毫克，靜脈給藥。至少二十分鐘，慢慢推。」
速度過快可能引發過敏反應。
「同時給四因子凝血酶原複合物。」
急診里通常把四因子凝血酶原複合物叫作PCC。
它能直接補回被華法林抑制的凝血因子，半小時內就能發揮作用。它比血漿快，輸入體積也小，對這名老人的心臟更安全。
「劑量？」林恩問。
程嵐在心裡過了一遍患者的體重。
「INR超過6，每公斤五十單位。他大概七十公斤，三千五百單位。」
「還缺什麼？」
「泮托拉唑八十毫克，靜脈推注。把胃酸壓下去，減少消化道繼續出血。」
「先快速補生理鹽水，同時準備0型紅細胞。」
林恩心裡已經給出了分數。
十分滿分，這一輪能拿八分。
扣掉的兩分在維生素K。她開口前的思考時間還是有點長，流程在她腦子裡已經很完整，身體還沒把它當成直覺。
以二年級住院醫的標準，這個速度已經很頂尖了。
換一個教學環境，同年資住院醫通常要被糾正好多次，才能完整說出這套逆轉流程。
程嵐一次就掌握了。
這就是「臨床速授·高級」帶來的效果。
護士把PCC接上輸液管，又連好維生素K注射器。
程嵐親手推維生素K。
她記著剛才的話，手上一直很慢。
PCC同步開始輸注。
泮托拉唑推完。
生理鹽水全速輸入。
老人的血壓從88/52一點點回到92/56。
心率仍在110以上，好歹沒有繼續升。
女兒站在診室門口，兩隻手緊緊扣在一起。
程嵐轉過身。「門德斯女士，你父親正在出血，他的血很難凝住。我們已經在給藥，也在補液。目前血壓有一點回升。」
她沒有多講，家屬也不需要在這種時候聽一堂藥理課。
家屬最需要知道三件事：人出了什麼問題，醫生正在做什麼，眼下的情況是好是壞。
這個原則也是林恩教她的。
五分鐘過去。
PCC還在輸注，維生素K已經推到一半。
老人的呼吸稍微平穩了一些。
程嵐回過頭，正要跟林恩確認接下來的監測計劃。
老人忽然咳了一聲。
緊接著又咳了一聲。
咳到第三聲，他張開了嘴。
一股鮮血從口腔里猛地涌了出來。
不再是早上那種暗褐色的咖啡渣樣嘔吐物。
全是鮮血。
大量滾熱的鮮血。
血大片潑在老人胸口，轉眼浸透格子襯衫，更多的血沿著床邊淌下去，一滴一滴砸在地板上。
監護儀發出刺耳的警報。
血壓從92/56猛地往下掉。
78/44。
68/38。
心率衝到134。
程嵐的手停在半空。
那一秒，她只來得及做一件事，轉頭看向林恩。
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