第279章 眼皮沉
早上王勝利端回來一碗白粥一個饅頭。
「饅頭一塊五，粥自己熬的。」
我接過來沒說話。饅頭掰碎泡進去，四口扒完。
六百四十七塊五減一塊五，還剩六百四十六塊。
吃完下樓看了一眼後門。乾乾淨淨，什麼都沒有。
九點開門。上午來了個腳趾頭磕門檻的大嬸，推了推拿收了十塊錢。
下午兩點左右，外頭傳來腳步聲。
進來兩個人。前頭的是個男的，五十五六歲，走路沒什麼問題，就是兩隻眼皮耷拉著，像沒睡醒。後頭跟著個女的，五十出頭，手裡拎著個文件袋。
男的坐下以後我才看清楚。他的兩隻上眼皮明顯下垂，右邊比左邊嚴重，右眼幾乎只露出一條縫。腦袋往後仰著，下巴抬得高高的，像一直在努力往上看。
「大夫，我老伴眼皮抬不起來。」女的開口。
「多久了。」
「兩年。」
「怎麼起的。」
男的自己說，聲音有點含糊。
「一開始就是覺得到了下午眼皮發沉。早上還好好的，一到傍晚就抬不動了。後來越來越重，到現在一整天都抬不利索，下午最差，看東西得仰著脖子。」
「光是眼皮嗎。」
「不光是。吃飯也不得勁了，嚼東西嚼到一半腮幫子就沒勁了。有時候喝水還嗆。說話說多了也費勁，越說越含糊。」
「看了幾家了。」
女的從文件袋裡掏出一沓單子。
「五家。第一家縣醫院急診，一看眼皮耷拉就說是腦梗。住院掛了七天水，做了頭部CT，啥也沒有。出院的時候大夫說可能是腔隙性腦梗塞太小CT看不到。」
「第二家市醫院神經內科，做了核磁，腦子裡乾乾淨淨的，沒有腦梗。大夫說可能是動眼神經麻痹，查了查瞳孔正常，又說不太像。開了營養神經的藥吃了兩個月，沒變化。」
「第三家也是市醫院，換了個眼科大夫。說是老年性上瞼下垂，皮膚鬆弛了。建議做手術把眼皮提上去。」
「做了嗎。」
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「沒做。他說要做的時候我問了一句，我說為啥早上還好下午就不行了，大夫沒正面回。我心裡不踏實就沒敢做。」
這個女的心細，這一句問到了點子上。
「第四家呢。」
「省城三甲神經內科，大夫聽完以後說懷疑是什麼肌無力。做了個新斯的明試驗。」
「結果呢。」
「陽性。打完針以後他眼皮一下子就能抬起來了，撐了快一個小時又掉下去了。大夫說是重症肌無力，但抽血查什麼抗體是陰性的。大夫就猶豫了，說再觀察觀察。開了溴吡斯的明，吃了一個月有點效果，但一停藥就犯。」
「第五家呢。」
「又換了個中醫，說氣虛下陷，開了補中益氣湯加減。吃了兩個月，眼皮好了一點點，但嚼東西沒勁那個問題一點沒改。」
「花了多少。」
「一萬一。」
我把單子翻了一遍。
頭部CT正常，核磁正常，排除腦梗和腦內病變。瞳孔正常，排除動眼神經本身的壓迫。新斯的明試驗陽性，這個最關鍵。
新斯的明試驗是確診重症肌無力的金標準之一。打完藥眼皮能抬起來說明什麼？說明神經肌肉接頭有問題。
新斯的明是一種膽鹼酯酶抑制劑。正常情況下神經末梢釋放乙醯膽鹼傳遞信號讓肌肉收縮，用完以後乙醯膽鹼被膽鹼酯酶分解掉。重症肌無力的人突觸後膜上的乙醯膽鹼受體被自身抗體破壞了，能接收信號的受體變少了。新斯的明把膽鹼酯酶抑制住，乙醯膽鹼不被分解，濃度升高，就算受體少了也能湊合著傳信號。所以打完藥症狀立刻好轉。
省城那個大夫方向完全對了，但被抗體陰性給絆住了。
乙醯膽鹼受體抗體陰性不等於不是重症肌無力。大約百分之十到十五的重症肌無力患者抗體檢測是陰性的，叫做血清陰性重症肌無力。這裡頭有一部分人體內有另一種抗體叫MuSK抗體，還有一部分叫LRP4抗體。查不到第一種不代表沒有第二種第三種。
新斯的明試驗陽性加上典型的晨輕暮重，基本可以確診了。
晨輕暮重四個字是這個病的招牌。早上起來肌肉休息了一夜，受體上殘餘的乙醯膽鹼夠用，所以症狀輕。到了下午反覆用了一天，乙醯膽鹼消耗得差不多了，受體又少，信號傳不過去，肌肉就沒勁了。
這也是第三家眼科要做手術提眼皮被這個女的一句話問住的原因。老年性上瞼下垂是全天都一樣的，不存在早上好下午差。有晨輕暮重的波動，就不是皮膚松的事。
中醫怎麼看。
這個病屬於「痿證」範疇。《素問》講「治痿獨取陽明」。陽明經主潤宗筋，管全身肌肉的濡養。脾胃屬陽明，脾主肌肉。他這個病的根子在脾氣虛弱，清陽不升。
第五家中醫開補中益氣湯方向是對的，補氣昇陽。但為什麼只好了一點點？因為光補氣不夠。他這個病拖了兩年，不光是脾氣虛，腎精也虧了。腎主骨生髓，髓通於腦。神經肌肉接頭那個地方的功能紊亂，在中醫看來跟腎精不足、髓海空虛有關。脾腎同補才行。
還有一層，他嚼東西沒勁喝水嗆，說明已經不光是眼肌型了，在往全身型發展。這個階段如果不抓緊，以後可能累及呼吸肌，那就危險了。
「你這個是重症肌無力。」
兩口子看著我。
「省城那個大夫說的對。你那個新斯的明試驗陽性就能定了。抗體查不出來不代表沒有，有一種抗體叫MuSK，常規不查。回頭去省城讓大夫加查這一項。」
男的眯著那條縫問我。
「那能治嗎。」
「能控制。西藥繼續吃著，中醫幫你把底子補上來。上床躺著。」
第一針，雙側陽白穴，眉毛中點上一寸，平刺五分。陽白是膽經穴，直接管上眼皮的提肌。眼皮抬不起來第一個取它。
第二針，雙側足三里穴，直刺一寸二。足三里是胃經合穴，補中益氣的第一大穴。治痿獨取陽明，陽明經的氣從這裡往上托。
第三針，雙側三陰交穴，直刺一寸。肝脾腎三條陰經的交會穴，一針補三髒。
第四針，雙側太溪穴，直刺八分。太溪補腎填精，把腎這個根固住。
第五針，百會穴，向後平刺五分。百會昇陽舉陷，把下陷的清氣往上提。
五組九針，留針二十五分鐘。
十分鐘過去，他的右眼縫寬了一點。
十五分鐘的時候我讓他試著用力睜眼。右眼明顯比進來的時候開得大了，能看到大半個瞳孔了。
二十五分鐘到，起針。
「坐起來。張嘴咬咬牙。」
他咬了幾下。
「有勁了一些。」
「喝口水。」
王勝利倒了半杯溫水遞過去。他小口喝了，沒嗆。
女的抓住他的胳膊。
「沒嗆！這回沒嗆！」
「回去記住五件事。」
「第一，溴吡斯的明繼續吃，別停。這是西藥裡頭管用的，中醫調底子西藥撐著，兩條腿走路。」
「第二，去省城查MuSK抗體和LRP4抗體。查出來以後讓大夫評估要不要加免疫治療。同時做個胸部CT看看胸腺有沒有問題，重症肌無力有一部分跟胸腺增生有關。」
「第三，每天按揉足三里和太溪各五分鐘。足三里在膝蓋下面四橫指小腿外側，太溪在腳踝內側後頭那個窩。一個補脾一個補腎。」
「第四，吃東西別著急，小口小口來。喝水別仰頭灌，低頭小口抿。嚼不動的硬東西先別吃，軟食為主。」
「第五，一周後來複診。」
「多少錢。」
「二十。」
女的掏出二十塊放桌上，扶著他往外走。走到門口男的回頭看了我一眼。兩隻眼睛雖然還是耷拉著，但比進來的時候亮了。
等人走遠了王勝利湊過來。
「眼皮抬不起來怎麼分是腦梗還是肌無力。」
「兩條。第一看時間規律。腦梗引起的眼皮下垂是突然發生的，而且全天都一樣。重症肌無力是晨輕暮重，早上好下午差，累了更差休息一下又好點。第二看瞳孔。動眼神經麻痹的瞳孔會散大，重症肌無力的瞳孔正常。記住晨輕暮重四個字，這是最典型的標誌。」
傍晚六點關門。六百四十六塊加十塊加二十塊，還剩六百七十六塊。
上樓後手機震了，馬鈞。
「陳寶山今天下午去了鎮東。」
「鎮東哪個位置。」
「老糧站後頭那片空地。他在那兒轉了快一個小時，羅盤擺了三回。還讓矮個子在地上插了根樹枝做記號。」
「走的時候說什麼了。」
「他站在那根樹枝旁邊看了好一會兒，跟師弟說了一句——『三個點齊了』。」
電話掛斷。
七個圈，三個點，全齊了。
我翻開師父的筆記，翻到最後一頁。
莫下山來。
窗外安安靜靜的。
合上筆記躺下。
明天繼續看病。
「饅頭一塊五，粥自己熬的。」
我接過來沒說話。饅頭掰碎泡進去，四口扒完。
六百四十七塊五減一塊五，還剩六百四十六塊。
吃完下樓看了一眼後門。乾乾淨淨，什麼都沒有。
九點開門。上午來了個腳趾頭磕門檻的大嬸，推了推拿收了十塊錢。
下午兩點左右，外頭傳來腳步聲。
進來兩個人。前頭的是個男的，五十五六歲，走路沒什麼問題，就是兩隻眼皮耷拉著，像沒睡醒。後頭跟著個女的，五十出頭，手裡拎著個文件袋。
男的坐下以後我才看清楚。他的兩隻上眼皮明顯下垂，右邊比左邊嚴重，右眼幾乎只露出一條縫。腦袋往後仰著，下巴抬得高高的，像一直在努力往上看。
「大夫，我老伴眼皮抬不起來。」女的開口。
「多久了。」
「兩年。」
「怎麼起的。」
男的自己說，聲音有點含糊。
「一開始就是覺得到了下午眼皮發沉。早上還好好的，一到傍晚就抬不動了。後來越來越重，到現在一整天都抬不利索，下午最差，看東西得仰著脖子。」
「光是眼皮嗎。」
「不光是。吃飯也不得勁了，嚼東西嚼到一半腮幫子就沒勁了。有時候喝水還嗆。說話說多了也費勁，越說越含糊。」
「看了幾家了。」
女的從文件袋裡掏出一沓單子。
「五家。第一家縣醫院急診，一看眼皮耷拉就說是腦梗。住院掛了七天水，做了頭部CT，啥也沒有。出院的時候大夫說可能是腔隙性腦梗塞太小CT看不到。」
「第二家市醫院神經內科，做了核磁，腦子裡乾乾淨淨的，沒有腦梗。大夫說可能是動眼神經麻痹，查了查瞳孔正常，又說不太像。開了營養神經的藥吃了兩個月，沒變化。」
「第三家也是市醫院，換了個眼科大夫。說是老年性上瞼下垂，皮膚鬆弛了。建議做手術把眼皮提上去。」
「做了嗎。」
【寫到這裡我希望讀者記一下我們域名𝑇𝑊看書網→𝑠ℎ𝑢.𝑡𝑤】
「沒做。他說要做的時候我問了一句，我說為啥早上還好下午就不行了，大夫沒正面回。我心裡不踏實就沒敢做。」
這個女的心細，這一句問到了點子上。
「第四家呢。」
「省城三甲神經內科，大夫聽完以後說懷疑是什麼肌無力。做了個新斯的明試驗。」
「結果呢。」
「陽性。打完針以後他眼皮一下子就能抬起來了，撐了快一個小時又掉下去了。大夫說是重症肌無力，但抽血查什麼抗體是陰性的。大夫就猶豫了，說再觀察觀察。開了溴吡斯的明，吃了一個月有點效果，但一停藥就犯。」
「第五家呢。」
「又換了個中醫，說氣虛下陷，開了補中益氣湯加減。吃了兩個月，眼皮好了一點點，但嚼東西沒勁那個問題一點沒改。」
「花了多少。」
「一萬一。」
我把單子翻了一遍。
頭部CT正常，核磁正常，排除腦梗和腦內病變。瞳孔正常，排除動眼神經本身的壓迫。新斯的明試驗陽性，這個最關鍵。
新斯的明試驗是確診重症肌無力的金標準之一。打完藥眼皮能抬起來說明什麼？說明神經肌肉接頭有問題。
新斯的明是一種膽鹼酯酶抑制劑。正常情況下神經末梢釋放乙醯膽鹼傳遞信號讓肌肉收縮，用完以後乙醯膽鹼被膽鹼酯酶分解掉。重症肌無力的人突觸後膜上的乙醯膽鹼受體被自身抗體破壞了，能接收信號的受體變少了。新斯的明把膽鹼酯酶抑制住，乙醯膽鹼不被分解，濃度升高，就算受體少了也能湊合著傳信號。所以打完藥症狀立刻好轉。
省城那個大夫方向完全對了，但被抗體陰性給絆住了。
乙醯膽鹼受體抗體陰性不等於不是重症肌無力。大約百分之十到十五的重症肌無力患者抗體檢測是陰性的，叫做血清陰性重症肌無力。這裡頭有一部分人體內有另一種抗體叫MuSK抗體，還有一部分叫LRP4抗體。查不到第一種不代表沒有第二種第三種。
新斯的明試驗陽性加上典型的晨輕暮重，基本可以確診了。
晨輕暮重四個字是這個病的招牌。早上起來肌肉休息了一夜，受體上殘餘的乙醯膽鹼夠用，所以症狀輕。到了下午反覆用了一天，乙醯膽鹼消耗得差不多了，受體又少，信號傳不過去，肌肉就沒勁了。
這也是第三家眼科要做手術提眼皮被這個女的一句話問住的原因。老年性上瞼下垂是全天都一樣的，不存在早上好下午差。有晨輕暮重的波動，就不是皮膚松的事。
中醫怎麼看。
這個病屬於「痿證」範疇。《素問》講「治痿獨取陽明」。陽明經主潤宗筋，管全身肌肉的濡養。脾胃屬陽明，脾主肌肉。他這個病的根子在脾氣虛弱，清陽不升。
第五家中醫開補中益氣湯方向是對的，補氣昇陽。但為什麼只好了一點點？因為光補氣不夠。他這個病拖了兩年，不光是脾氣虛，腎精也虧了。腎主骨生髓，髓通於腦。神經肌肉接頭那個地方的功能紊亂，在中醫看來跟腎精不足、髓海空虛有關。脾腎同補才行。
還有一層，他嚼東西沒勁喝水嗆，說明已經不光是眼肌型了，在往全身型發展。這個階段如果不抓緊，以後可能累及呼吸肌，那就危險了。
「你這個是重症肌無力。」
兩口子看著我。
「省城那個大夫說的對。你那個新斯的明試驗陽性就能定了。抗體查不出來不代表沒有，有一種抗體叫MuSK，常規不查。回頭去省城讓大夫加查這一項。」
男的眯著那條縫問我。
「那能治嗎。」
「能控制。西藥繼續吃著，中醫幫你把底子補上來。上床躺著。」
第一針，雙側陽白穴，眉毛中點上一寸，平刺五分。陽白是膽經穴，直接管上眼皮的提肌。眼皮抬不起來第一個取它。
第二針，雙側足三里穴，直刺一寸二。足三里是胃經合穴，補中益氣的第一大穴。治痿獨取陽明，陽明經的氣從這裡往上托。
第三針，雙側三陰交穴，直刺一寸。肝脾腎三條陰經的交會穴，一針補三髒。
第四針，雙側太溪穴，直刺八分。太溪補腎填精，把腎這個根固住。
第五針，百會穴，向後平刺五分。百會昇陽舉陷，把下陷的清氣往上提。
五組九針，留針二十五分鐘。
十分鐘過去，他的右眼縫寬了一點。
十五分鐘的時候我讓他試著用力睜眼。右眼明顯比進來的時候開得大了，能看到大半個瞳孔了。
二十五分鐘到，起針。
「坐起來。張嘴咬咬牙。」
他咬了幾下。
「有勁了一些。」
「喝口水。」
王勝利倒了半杯溫水遞過去。他小口喝了，沒嗆。
女的抓住他的胳膊。
「沒嗆！這回沒嗆！」
「回去記住五件事。」
「第一，溴吡斯的明繼續吃，別停。這是西藥裡頭管用的，中醫調底子西藥撐著，兩條腿走路。」
「第二，去省城查MuSK抗體和LRP4抗體。查出來以後讓大夫評估要不要加免疫治療。同時做個胸部CT看看胸腺有沒有問題，重症肌無力有一部分跟胸腺增生有關。」
「第三，每天按揉足三里和太溪各五分鐘。足三里在膝蓋下面四橫指小腿外側，太溪在腳踝內側後頭那個窩。一個補脾一個補腎。」
「第四，吃東西別著急，小口小口來。喝水別仰頭灌，低頭小口抿。嚼不動的硬東西先別吃，軟食為主。」
「第五，一周後來複診。」
「多少錢。」
「二十。」
女的掏出二十塊放桌上，扶著他往外走。走到門口男的回頭看了我一眼。兩隻眼睛雖然還是耷拉著，但比進來的時候亮了。
等人走遠了王勝利湊過來。
「眼皮抬不起來怎麼分是腦梗還是肌無力。」
「兩條。第一看時間規律。腦梗引起的眼皮下垂是突然發生的，而且全天都一樣。重症肌無力是晨輕暮重，早上好下午差，累了更差休息一下又好點。第二看瞳孔。動眼神經麻痹的瞳孔會散大，重症肌無力的瞳孔正常。記住晨輕暮重四個字，這是最典型的標誌。」
傍晚六點關門。六百四十六塊加十塊加二十塊，還剩六百七十六塊。
上樓後手機震了，馬鈞。
「陳寶山今天下午去了鎮東。」
「鎮東哪個位置。」
「老糧站後頭那片空地。他在那兒轉了快一個小時，羅盤擺了三回。還讓矮個子在地上插了根樹枝做記號。」
「走的時候說什麼了。」
「他站在那根樹枝旁邊看了好一會兒，跟師弟說了一句——『三個點齊了』。」
電話掛斷。
七個圈，三個點，全齊了。
我翻開師父的筆記，翻到最後一頁。
莫下山來。
窗外安安靜靜的。
合上筆記躺下。
明天繼續看病。