第 177章 現場指導
患者被送進急診手術室時，北協整個心外團隊都已經調動起來。
謝承安主刀，唐岳站一助。
顧臨跟著李聞舟進入手術間，只留在觀摩位置。
李聞舟看了他一眼，有些蠢蠢欲動，顧臨雙手合十，示意他低調，這裡輪不上咱們出風頭。
開胸以後，真正的情況比影像更糟。
心包明顯增厚，右側尤其嚴重，大片異常纖維組織覆蓋在右房外側，靠近房室溝的位置幾乎找不到清楚界面。
謝承安從相對正常的區域進入，積液釋放後，血壓短暫回升到八十。
幾分鐘後，又開始下降。
麻醉醫生看向食管超聲。
「右心房這邊還是充盈不起來。」
謝承安點頭，繼續向右房外側處理，唐岳負責暴露。
他們都記得老師當年講過的原則，解除限制，保護冠脈，儘量保留完整右房壁。
可到了真正的術野里，情況比記憶里的示意圖複雜多了。
右房室溝附近的異常組織厚薄不均，右冠狀動脈被完全埋在下面，再往裡一步，就有可能傷到血管，但是要是留得太多，右房就無法充分舒張。
謝承安換了一個方向，依然不行。
監護報警再次響起。
「血壓六十八。」
麻醉醫生報完血壓，緊跟著說道：
「右室充盈也開始受影響了。」
唐岳額頭的汗已經順著鬢角往下流。
「師兄，右冠位置判斷不出來。」
謝承安當然知道，他手裡的剪刀停在纖維組織邊緣。
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他腦海中瘋狂回憶老師的那篇手術記錄，直到現在，他才真正理解，當年老師那句「冠脈表面保留部分病變組織」到底有多難。
保留多少？
從哪裡進入？
右冠埋在這樣一片異常組織下面，稍有偏差，後果根本承擔不起。
觀摩區域裡的幾名醫生已經開始討論是否建立體外循環，可患者主動脈周圍同樣存在異常浸潤，建立通路本身就有額外風險。
時間繼續走，血壓降到了六十二。
顧臨看著術野屏幕，終究嘆了口氣。
李聞舟聽見了，側頭看過去時，顧臨已經往前走了幾步，在無菌區外停下。
「謝主任。」
謝承安抬頭。
顧臨看著術野屏幕，指向右心房上方。
「這一段先別動。」
「房室溝附近別繼續往深處處理，換個位置，從上腔靜脈和右心房上方找正常組織。」
「然後把勒住右心房外側的增厚心包打開，做到右心耳根部。」
謝承安看了他兩秒。
「為什麼？」
「因為右冠狀動脈就在那附近。」
顧臨把位置指出來。
「現在病變把血管蓋住了，繼續往深處操作，很容易傷到右冠。」
他看了一眼食管超聲。
「病人現在最需要的是解除右心房受限，讓血重新回到心臟，病變可以以後再說。」
唐岳握著吸引器的手停了一下，五年前，老師復盤那台手術時，也說過類似的話。
手術得先把人救下來，人活著，後面的治療才有意義。
謝承安看了顧臨片刻。
「好。」
唐岳調整暴露，謝承安按照顧臨指出的位置重新尋找。
幾分鐘後，原本糾纏在一起的組織間終於出現了可以操作的間隙。
「這裡真的能進去！」
謝承安順著這條間隙逐漸打開增厚的心包，受到束縛的右心房開始恢復活動。
麻醉醫生很快報出變化。
「右心房充盈改善，血壓七十六，還在往上升。」
謝承安準備繼續處理下方那圈纖維組織，顧臨再次開口。
「這裡小心一點，下面就是右冠，可以從側面處理，看到黃色脂肪就停手。」
謝承安點點頭，下意識的改變方向，不久，一層黃色脂肪出現在術野里。
他邊做，顧臨邊在一旁指導，仿佛讓他回到了過去。
「到這裡，然後沿著右冠的走向把外面的纖維組織鬆開，把靠近血管的部分留下。」
謝承安完成處理後，右心房明顯舒展開來。
麻醉醫生看向監護。
「血壓九十、九十八……
唐岳終於鬆了口氣，可顧臨仍看著右心耳根部。
「那裡再看一眼。」
唐岳將邊緣的血液吸淨，謝承安剛準備下剪，顧臨突然提醒：
「剪刀換個角度。」
謝承安調整剪刀，下一刻，一支藏在異常組織里的細小血管出現在剪刀旁邊。
謝承安的手停在半空，唐岳也不說話了。
他們忽然發現一件比這個病例本身更讓人難以理解的事。
顧臨似乎知道這裡每一層下面是什麼，甚至知道下一步會遇見什麼。
這種判斷早已超出了看過論文、研究過病例能夠解釋的程度。
更像是——
他自己做過。
觀摩區里，幾個原本還在低聲交流的醫生已經全部圍到了術野屏幕附近。
有人翻開手機里的舊病例報導，一邊看，一邊對照顧臨剛才給出的路線。
文章里只有結果，顧臨講出來的，卻是完整的操作細節。
李聞舟站在旁邊，神情越來越複雜，他本來以為自己已經見過顧臨不少離譜場面。
現在看來，是他孤陋寡聞了…
最後一處釋放完成以後，右房舒張明顯改善，食管超聲重新評估，循環逐漸穩定。
謝承安把器械交給唐岳，抬頭看向顧臨。
「後面該怎麼辦？」
這一次，他問得已經相當自然了。
顧臨思考了片刻。
「取一塊病變組織送病理，檢查止血，關胸的時候給右心房留夠空間。」
謝承安十分聽話的點頭。
「好。」
唐岳站在一旁，已經完全放棄思考為什麼一個研一規培正在指導他們兩個做國內第二台同類急診手術。
先讓病人活下來再說。
四十分鐘後，最危險的部分處理結束，患者血壓穩定在九十以上。
快速病理也傳回初步結果，組織細胞浸潤伴明顯纖維化。
結合對稱性長骨改變、垂體受累、主動脈周圍包繞和雙腎周圍浸潤，診斷方向已經非常清楚。
Erdheim-Chester病。
拖了兩年的線索，終於在今天連到了一起。
系統提示也在顧臨眼前出現。
【跨學科疑難病例識別完成】
【診斷：Erdheim-Chester病】
【風險事件阻斷完成】
【心外科特殊事件完成】
【心外科進度：84%】
【特殊獎勵開啟】
【獎勵：運氣值+100%（有你的加入，結果一般都不會差哦～）】
【獎勵：外科手術熟練度加成80%（不限）】
顧臨看完，眼睛亮了一瞬，然後很快關掉界面。
他剛抬起頭，就撞上唐岳和謝承安探究的目光。
那眼神太過複雜，讓顧臨心中產生了一股不好的預感。
這倆小子想幹什麼？？？
謝承安主刀，唐岳站一助。
顧臨跟著李聞舟進入手術間，只留在觀摩位置。
李聞舟看了他一眼，有些蠢蠢欲動，顧臨雙手合十，示意他低調，這裡輪不上咱們出風頭。
開胸以後，真正的情況比影像更糟。
心包明顯增厚，右側尤其嚴重，大片異常纖維組織覆蓋在右房外側，靠近房室溝的位置幾乎找不到清楚界面。
謝承安從相對正常的區域進入，積液釋放後，血壓短暫回升到八十。
幾分鐘後，又開始下降。
麻醉醫生看向食管超聲。
「右心房這邊還是充盈不起來。」
謝承安點頭，繼續向右房外側處理，唐岳負責暴露。
他們都記得老師當年講過的原則，解除限制，保護冠脈，儘量保留完整右房壁。
可到了真正的術野里，情況比記憶里的示意圖複雜多了。
右房室溝附近的異常組織厚薄不均，右冠狀動脈被完全埋在下面，再往裡一步，就有可能傷到血管，但是要是留得太多，右房就無法充分舒張。
謝承安換了一個方向，依然不行。
監護報警再次響起。
「血壓六十八。」
麻醉醫生報完血壓，緊跟著說道：
「右室充盈也開始受影響了。」
唐岳額頭的汗已經順著鬢角往下流。
「師兄，右冠位置判斷不出來。」
謝承安當然知道，他手裡的剪刀停在纖維組織邊緣。
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他腦海中瘋狂回憶老師的那篇手術記錄，直到現在，他才真正理解，當年老師那句「冠脈表面保留部分病變組織」到底有多難。
保留多少？
從哪裡進入？
右冠埋在這樣一片異常組織下面，稍有偏差，後果根本承擔不起。
觀摩區域裡的幾名醫生已經開始討論是否建立體外循環，可患者主動脈周圍同樣存在異常浸潤，建立通路本身就有額外風險。
時間繼續走，血壓降到了六十二。
顧臨看著術野屏幕，終究嘆了口氣。
李聞舟聽見了，側頭看過去時，顧臨已經往前走了幾步，在無菌區外停下。
「謝主任。」
謝承安抬頭。
顧臨看著術野屏幕，指向右心房上方。
「這一段先別動。」
「房室溝附近別繼續往深處處理，換個位置，從上腔靜脈和右心房上方找正常組織。」
「然後把勒住右心房外側的增厚心包打開，做到右心耳根部。」
謝承安看了他兩秒。
「為什麼？」
「因為右冠狀動脈就在那附近。」
顧臨把位置指出來。
「現在病變把血管蓋住了，繼續往深處操作，很容易傷到右冠。」
他看了一眼食管超聲。
「病人現在最需要的是解除右心房受限，讓血重新回到心臟，病變可以以後再說。」
唐岳握著吸引器的手停了一下，五年前，老師復盤那台手術時，也說過類似的話。
手術得先把人救下來，人活著，後面的治療才有意義。
謝承安看了顧臨片刻。
「好。」
唐岳調整暴露，謝承安按照顧臨指出的位置重新尋找。
幾分鐘後，原本糾纏在一起的組織間終於出現了可以操作的間隙。
「這裡真的能進去！」
謝承安順著這條間隙逐漸打開增厚的心包，受到束縛的右心房開始恢復活動。
麻醉醫生很快報出變化。
「右心房充盈改善，血壓七十六，還在往上升。」
謝承安準備繼續處理下方那圈纖維組織，顧臨再次開口。
「這裡小心一點，下面就是右冠，可以從側面處理，看到黃色脂肪就停手。」
謝承安點點頭，下意識的改變方向，不久，一層黃色脂肪出現在術野里。
他邊做，顧臨邊在一旁指導，仿佛讓他回到了過去。
「到這裡，然後沿著右冠的走向把外面的纖維組織鬆開，把靠近血管的部分留下。」
謝承安完成處理後，右心房明顯舒展開來。
麻醉醫生看向監護。
「血壓九十、九十八……
唐岳終於鬆了口氣，可顧臨仍看著右心耳根部。
「那裡再看一眼。」
唐岳將邊緣的血液吸淨，謝承安剛準備下剪，顧臨突然提醒：
「剪刀換個角度。」
謝承安調整剪刀，下一刻，一支藏在異常組織里的細小血管出現在剪刀旁邊。
謝承安的手停在半空，唐岳也不說話了。
他們忽然發現一件比這個病例本身更讓人難以理解的事。
顧臨似乎知道這裡每一層下面是什麼，甚至知道下一步會遇見什麼。
這種判斷早已超出了看過論文、研究過病例能夠解釋的程度。
更像是——
他自己做過。
觀摩區里，幾個原本還在低聲交流的醫生已經全部圍到了術野屏幕附近。
有人翻開手機里的舊病例報導，一邊看，一邊對照顧臨剛才給出的路線。
文章里只有結果，顧臨講出來的，卻是完整的操作細節。
李聞舟站在旁邊，神情越來越複雜，他本來以為自己已經見過顧臨不少離譜場面。
現在看來，是他孤陋寡聞了…
最後一處釋放完成以後，右房舒張明顯改善，食管超聲重新評估，循環逐漸穩定。
謝承安把器械交給唐岳，抬頭看向顧臨。
「後面該怎麼辦？」
這一次，他問得已經相當自然了。
顧臨思考了片刻。
「取一塊病變組織送病理，檢查止血，關胸的時候給右心房留夠空間。」
謝承安十分聽話的點頭。
「好。」
唐岳站在一旁，已經完全放棄思考為什麼一個研一規培正在指導他們兩個做國內第二台同類急診手術。
先讓病人活下來再說。
四十分鐘後，最危險的部分處理結束，患者血壓穩定在九十以上。
快速病理也傳回初步結果，組織細胞浸潤伴明顯纖維化。
結合對稱性長骨改變、垂體受累、主動脈周圍包繞和雙腎周圍浸潤，診斷方向已經非常清楚。
Erdheim-Chester病。
拖了兩年的線索，終於在今天連到了一起。
系統提示也在顧臨眼前出現。
【跨學科疑難病例識別完成】
【診斷：Erdheim-Chester病】
【風險事件阻斷完成】
【心外科特殊事件完成】
【心外科進度：84%】
【特殊獎勵開啟】
【獎勵：運氣值+100%（有你的加入，結果一般都不會差哦～）】
【獎勵：外科手術熟練度加成80%（不限）】
顧臨看完，眼睛亮了一瞬，然後很快關掉界面。
他剛抬起頭，就撞上唐岳和謝承安探究的目光。
那眼神太過複雜，讓顧臨心中產生了一股不好的預感。
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