第069章 CTA看不見的東西
賀知舟沒等到明天。當天凌晨兩點十七分，急診搶救室的門被推開，推車輪子碾過地磚的聲音在空曠的走廊里顯得格外清晰。他當時沒在值班室，在處置室的摺疊床上閉第69章：兩毫米的偏差
賀知舟第二天還是來了。
陳磊在分診台看到他的時候嘴裡的餅乾差點噴出來。
「賀哥，你不是說今天不來嗎？」
「家裡熱水器壞了，來蹭個空調。」
賀知舟拎著保溫杯往值班室方向走，步子很慢。
陳磊追了兩步。
「周主任說你要是來了，就別在處置室待著，還去值班室。」
「知道了。」
「骨科那邊今天又來人了，被周主任擋回去了。」
賀知舟腳步沒停，拐進了留觀區盡頭的值班室，門帶上了。
陳磊站在走廊里看了一眼緊閉的門，轉身回了分診台。
上午十點二十分，急診來了一個患者。
擔架推進來的時候方曉雯正在寫病歷，聽到動靜抬了頭。
二十六歲，女性，蜷在擔架上，雙手抱著頭，嘔吐物濺了半邊床單。
陪同的男人跑在擔架旁邊，臉上的血色比患者還少。
「醫生，她頭疼，疼得受不了，吐了兩回。」
方曉雯站起來走到擔架前，拿手電照了一下瞳孔。
雙側等大等圓。
她伸手按了一下患者的脖子，頸項強直。
𝙏𝙒看書📕𝙨𝙝𝙪.𝙩𝙬
「什麼時候開始的？」
「四十分鐘前，上班的時候突然喊頭疼。」
方曉雯把手電收起來。
「先做個頭顱CT，平掃加CTA，快。」
護士推著擔架往CT室走，方曉雯在後面跟著。
CT結果二十分鐘就出來了。
蛛網膜下腔出血，鞍上池和環池右側可見高密度影，Fisher三級。
CTA三維重建的圖像在屏幕上轉了三圈，方曉雯翻來覆去地看。
沒有明確的動脈瘤。
她撥了神經外科的會診電話。
「神外嗎，急診科，我們收了一個蛛網膜下腔出血的年輕女性，二十六歲，Hunt-Hess二級，CTA沒有找到明確的出血來源，請你們下來看一下。」
二十五分鐘後，神經外科來了一個主治，姓劉，三十出頭，進來之後先調了影像。
他在電腦前坐了十多分鐘，CTA的三維圖像翻過來翻過去。
「CTA上確實沒有看到明確的動脈瘤。」
方曉雯站在旁邊。
「那出血來源呢？」
「出血分布看著不太像典型的中腦周圍型，但CTA沒發現異常，也不能排除。」
劉醫生把圖像關了又打開。
「我得回去跟我們王主任商量一下。」
他走了。
四十分鐘後電話回來了。
「方醫生，我們王主任看過了，CTA陰性，建議先保守治療，嚴密觀察，三天後複查。」
方曉雯掛了電話，在護士站前面站了一會兒。
三天。
這個患者才二十六歲。
她回頭看了一眼留觀區十二床的方向，監護儀上的數字在跳。
中午十二點，賀知舟從值班室出來上廁所。
路過留觀區的時候他放慢了腳步，掃了一眼十二床。
患者閉著眼，頭偏向一側，臉色發白，床頭掛著甘露醇。
他多看了兩秒，繼續往廁所走。
回來的路上碰到了方曉雯，她端著飯盒從食堂方向過來。
「留觀區十二床，什麼情況？」
方曉雯停下來。
「蛛網膜下腔出血，CT很明確，但CTA沒有找到動脈瘤，神外看過了，建議觀察三天。」
「影像在PACS上？」
「在。」
賀知舟轉了個方向，走到留觀區的工作站前面坐下來。
方曉雯把飯盒放在一邊，跟了過去。
他打開PACS系統，調出CT，一層一層地翻。
翻得很快。
然後切到CTA，三維重建在屏幕上旋轉。
他的手指在滑鼠上移動的速度和他平時走路的速度完全不是一個節奏，方曉雯站在後面看著，沒有插嘴。
大概三分鐘，他停了。
「方曉雯。」
「嗯？」
「讓神經外科做個DSA。」
方曉雯往前走了半步。
「CTA不是看過了？」
賀知舟把CTA的圖像放大，手指在屏幕右側點了一下。
「重點看後交通動脈和脈絡膜前動脈分叉處，有個微小動脈瘤，大概兩毫米左右，CTA解析度不夠，顯示不出來。」
方曉雯湊過去看屏幕，那個位置血管重疊在一起，她盯著看了十秒，什麼也分辨不出來。
「你怎麼判斷的？」
「出血分布。」
賀知舟把CT和CTA並排放在屏幕上。
「血液集中在鞍上池和環池右側，這個模式符合後交通動脈區域破裂的特徵，不是中腦周圍型的分布。」
他往椅背上一靠。
「既然CTA沒看到大的，那就是小的，藏在分叉處，兩毫米以下CTA的檢出率不到百分之六十。」
方曉雯盯著屏幕上的出血分布看了好幾秒。
「你確定要做DSA？這得跟神外溝通。」
「不做DSA你等三天，三天之內要是再出血一次，這個患者可能就沒了。」
賀知舟站起來。
「跟神外說是你的判斷，別提我。」
方曉雯沒動。
「我一個急診住院醫，跟神外主任說他漏診了？」
「你不是說他漏診了，你是建議做進一步檢查排除微小動脈瘤。」
賀知舟把椅子推回原位。
「措辭的事你自己琢磨，反正快一點，這種動脈瘤再破的風險不低。」
他往值班室方向走。
方曉雯在後面喊了一句。
「賀醫生。」
「嗯？」
「你每次都是這樣，丟一句話就跑。」
賀知舟沒回頭。
「你處理得了。」
方曉雯在工作站前面站了大概三十秒，拿起電話撥了神經外科。
「劉醫生，我是急診方曉雯，十二床的患者我又看了一遍影像，出血分布不太符合中腦周圍型，集中在鞍上池和環池右側，更偏向後交通動脈區域的特徵，我建議做個DSA排除微小動脈瘤。」
電話那頭安靜了幾秒。
「方醫生，我們主任看過CTA了。」
「我知道，但CTA對兩毫米以下的微小動脈瘤檢出率有限，DSA是金標準。」
又安靜了幾秒。
「行，我跟王主任匯報。」
一個小時後，劉醫生回了電話。
王建華同意做DSA。
下午兩點，患者被推進了介入手術室。
方曉雯沒有跟進去，她坐在留觀區的工作站前面，病歷寫了一半，筆停在紙上。
三點十五分，她的手機響了。
劉醫生的聲音從那頭傳過來。
「方醫生，找到了。」
方曉雯握著手機的手緊了緊。
「在哪裡？」
「後交通動脈起始部，1.8毫米，微小囊狀動脈瘤。」
方曉雯沒說話。
「方醫生？」
「我在。」
「你是怎麼判斷出來的？出血分布這個分析角度，我們科會上討論的時候沒有人提過。」
方曉雯的筆在病歷紙上點了一個墨點。
「教科書上的內容，基本功。」
「教科書上不會寫得這麼細。」
劉醫生的語氣變了，帶著一種說不清楚的東西。
「王主任說他做了三十年神外，第一次被急診科指出這種級別的漏診。他說想找時間跟你聊聊。」
方曉雯把電話掛了，坐在椅子上沒動。
過了兩分鐘，她給賀知舟發了消息。
【後交通動脈起始部，1.8毫米。和你說的位置偏差不到兩毫米。】
等了三分鐘，回復來了。
【嗯。】
她又打了一行。
【王建華要找我聊，我怎麼說？】
這次等了更久，五分鐘後才回。
【你自己看著辦。】
方曉雯把手機扣在桌上，抬頭看著天花板。
晚上交班的時候，她路過值班室，門縫裡透出一點光。
她敲了兩下門。
「賀醫生。」
裡面沒聲音。
她又敲了兩下。
「說。」
「王主任明天要來急診科，說想當面聊聊。」
門裡面安靜了幾秒。
「他要找你聊，跟我有什麼關係？」
方曉雯靠在門框上。
「賀醫生，他問了我三遍，DSA的建議到底是誰提的，我扛不住了。」
賀知舟第二天還是來了。
陳磊在分診台看到他的時候嘴裡的餅乾差點噴出來。
「賀哥，你不是說今天不來嗎？」
「家裡熱水器壞了，來蹭個空調。」
賀知舟拎著保溫杯往值班室方向走，步子很慢。
陳磊追了兩步。
「周主任說你要是來了，就別在處置室待著，還去值班室。」
「知道了。」
「骨科那邊今天又來人了，被周主任擋回去了。」
賀知舟腳步沒停，拐進了留觀區盡頭的值班室，門帶上了。
陳磊站在走廊里看了一眼緊閉的門，轉身回了分診台。
上午十點二十分，急診來了一個患者。
擔架推進來的時候方曉雯正在寫病歷，聽到動靜抬了頭。
二十六歲，女性，蜷在擔架上，雙手抱著頭，嘔吐物濺了半邊床單。
陪同的男人跑在擔架旁邊，臉上的血色比患者還少。
「醫生，她頭疼，疼得受不了，吐了兩回。」
方曉雯站起來走到擔架前，拿手電照了一下瞳孔。
雙側等大等圓。
她伸手按了一下患者的脖子，頸項強直。
𝙏𝙒看書📕𝙨𝙝𝙪.𝙩𝙬
「什麼時候開始的？」
「四十分鐘前，上班的時候突然喊頭疼。」
方曉雯把手電收起來。
「先做個頭顱CT，平掃加CTA，快。」
護士推著擔架往CT室走，方曉雯在後面跟著。
CT結果二十分鐘就出來了。
蛛網膜下腔出血，鞍上池和環池右側可見高密度影，Fisher三級。
CTA三維重建的圖像在屏幕上轉了三圈，方曉雯翻來覆去地看。
沒有明確的動脈瘤。
她撥了神經外科的會診電話。
「神外嗎，急診科，我們收了一個蛛網膜下腔出血的年輕女性，二十六歲，Hunt-Hess二級，CTA沒有找到明確的出血來源，請你們下來看一下。」
二十五分鐘後，神經外科來了一個主治，姓劉，三十出頭，進來之後先調了影像。
他在電腦前坐了十多分鐘，CTA的三維圖像翻過來翻過去。
「CTA上確實沒有看到明確的動脈瘤。」
方曉雯站在旁邊。
「那出血來源呢？」
「出血分布看著不太像典型的中腦周圍型，但CTA沒發現異常，也不能排除。」
劉醫生把圖像關了又打開。
「我得回去跟我們王主任商量一下。」
他走了。
四十分鐘後電話回來了。
「方醫生，我們王主任看過了，CTA陰性，建議先保守治療，嚴密觀察，三天後複查。」
方曉雯掛了電話，在護士站前面站了一會兒。
三天。
這個患者才二十六歲。
她回頭看了一眼留觀區十二床的方向，監護儀上的數字在跳。
中午十二點，賀知舟從值班室出來上廁所。
路過留觀區的時候他放慢了腳步，掃了一眼十二床。
患者閉著眼，頭偏向一側，臉色發白，床頭掛著甘露醇。
他多看了兩秒，繼續往廁所走。
回來的路上碰到了方曉雯，她端著飯盒從食堂方向過來。
「留觀區十二床，什麼情況？」
方曉雯停下來。
「蛛網膜下腔出血，CT很明確，但CTA沒有找到動脈瘤，神外看過了，建議觀察三天。」
「影像在PACS上？」
「在。」
賀知舟轉了個方向，走到留觀區的工作站前面坐下來。
方曉雯把飯盒放在一邊，跟了過去。
他打開PACS系統，調出CT，一層一層地翻。
翻得很快。
然後切到CTA，三維重建在屏幕上旋轉。
他的手指在滑鼠上移動的速度和他平時走路的速度完全不是一個節奏，方曉雯站在後面看著，沒有插嘴。
大概三分鐘，他停了。
「方曉雯。」
「嗯？」
「讓神經外科做個DSA。」
方曉雯往前走了半步。
「CTA不是看過了？」
賀知舟把CTA的圖像放大，手指在屏幕右側點了一下。
「重點看後交通動脈和脈絡膜前動脈分叉處，有個微小動脈瘤，大概兩毫米左右，CTA解析度不夠，顯示不出來。」
方曉雯湊過去看屏幕，那個位置血管重疊在一起，她盯著看了十秒，什麼也分辨不出來。
「你怎麼判斷的？」
「出血分布。」
賀知舟把CT和CTA並排放在屏幕上。
「血液集中在鞍上池和環池右側，這個模式符合後交通動脈區域破裂的特徵，不是中腦周圍型的分布。」
他往椅背上一靠。
「既然CTA沒看到大的，那就是小的，藏在分叉處，兩毫米以下CTA的檢出率不到百分之六十。」
方曉雯盯著屏幕上的出血分布看了好幾秒。
「你確定要做DSA？這得跟神外溝通。」
「不做DSA你等三天，三天之內要是再出血一次，這個患者可能就沒了。」
賀知舟站起來。
「跟神外說是你的判斷，別提我。」
方曉雯沒動。
「我一個急診住院醫，跟神外主任說他漏診了？」
「你不是說他漏診了，你是建議做進一步檢查排除微小動脈瘤。」
賀知舟把椅子推回原位。
「措辭的事你自己琢磨，反正快一點，這種動脈瘤再破的風險不低。」
他往值班室方向走。
方曉雯在後面喊了一句。
「賀醫生。」
「嗯？」
「你每次都是這樣，丟一句話就跑。」
賀知舟沒回頭。
「你處理得了。」
方曉雯在工作站前面站了大概三十秒，拿起電話撥了神經外科。
「劉醫生，我是急診方曉雯，十二床的患者我又看了一遍影像，出血分布不太符合中腦周圍型，集中在鞍上池和環池右側，更偏向後交通動脈區域的特徵，我建議做個DSA排除微小動脈瘤。」
電話那頭安靜了幾秒。
「方醫生，我們主任看過CTA了。」
「我知道，但CTA對兩毫米以下的微小動脈瘤檢出率有限，DSA是金標準。」
又安靜了幾秒。
「行，我跟王主任匯報。」
一個小時後，劉醫生回了電話。
王建華同意做DSA。
下午兩點，患者被推進了介入手術室。
方曉雯沒有跟進去，她坐在留觀區的工作站前面，病歷寫了一半，筆停在紙上。
三點十五分，她的手機響了。
劉醫生的聲音從那頭傳過來。
「方醫生，找到了。」
方曉雯握著手機的手緊了緊。
「在哪裡？」
「後交通動脈起始部，1.8毫米，微小囊狀動脈瘤。」
方曉雯沒說話。
「方醫生？」
「我在。」
「你是怎麼判斷出來的？出血分布這個分析角度，我們科會上討論的時候沒有人提過。」
方曉雯的筆在病歷紙上點了一個墨點。
「教科書上的內容，基本功。」
「教科書上不會寫得這麼細。」
劉醫生的語氣變了，帶著一種說不清楚的東西。
「王主任說他做了三十年神外，第一次被急診科指出這種級別的漏診。他說想找時間跟你聊聊。」
方曉雯把電話掛了，坐在椅子上沒動。
過了兩分鐘，她給賀知舟發了消息。
【後交通動脈起始部，1.8毫米。和你說的位置偏差不到兩毫米。】
等了三分鐘，回復來了。
【嗯。】
她又打了一行。
【王建華要找我聊，我怎麼說？】
這次等了更久，五分鐘後才回。
【你自己看著辦。】
方曉雯把手機扣在桌上，抬頭看著天花板。
晚上交班的時候，她路過值班室，門縫裡透出一點光。
她敲了兩下門。
「賀醫生。」
裡面沒聲音。
她又敲了兩下。
「說。」
「王主任明天要來急診科，說想當面聊聊。」
門裡面安靜了幾秒。
「他要找你聊，跟我有什麼關係？」
方曉雯靠在門框上。
「賀醫生，他問了我三遍，DSA的建議到底是誰提的，我扛不住了。」