第48章 流血最多的，不一定最危險
下午兩點，病例討論準時開始。
林清芩站到黑板前時，上午那兩個傷員的情況已經被顧懷真寫在了紙上。
一號傷員。
男性，四十一歲。
鋼架壓砸後意識不清，呼吸淺快，脈搏快，血壓持續下降，外表未見明顯大量出血。
二號傷員。
男性，二十六歲。
右小腿開放性損傷，出血明顯，意識清楚，壓迫後出血減少，最初生命體徵相對穩定。
顧懷真把粉筆遞給她。
「開始。」
會議室里坐著二十多個學員。
上午一起在急診的杜桂英和馬成安還好，其他人只知道出了兩個外傷病人，並沒親眼看見現場。
林清芩沒有先講診斷。
她在黑板上畫了兩條線。
「一號病人送來時很安靜。」
「幾乎沒有喊叫，也沒有明顯外出血。」
「二號病人褲腿大面積見血，疼痛明顯，人一直在說話。」
下面有人開口。
「第一眼肯定先看二號。」
「對。」
林清芩點頭。
「我第一眼也先看到了二號。」
她沒有刻意把自己說得多冷靜。
「血會吸引注意力。」
「但繼續看以後，一號病人已經不能正常回應。」
「這一點比表面有沒有血更重要。」
顧懷真靠在桌邊，沒有插話。
林清芩繼續往下講。
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「周醫生當時先判斷呼吸、脈搏和意識。」
「隨後發現一號病人血壓低、脈搏快。」
「送來的工友又補充了鋼架壓過腹部的情況。」
她在黑板上寫下幾項。
**意識不清。**
**血壓下降。**
**脈搏增快。**
**閉合性腹部外傷。**
「這些情況放在一起，就要警惕看不見的出血。」
後排有人問：「可二號病人的腿一直在流血，也可能失血啊。」
「對。」
林清芩看過去。
「所以不是不管。」
「而是先判斷他的出血能不能暫時控制。」
「當時壓迫以後，出血已經明顯減少。」
「人清醒，能正常回答，最初血壓也能維持。」
「這說明至少在那個時間點，他比一號病人更能等。」
顧懷真這時開口。
「能等多久？」
林清芩頓了一下。
「不能用固定時間回答。」
「要看情況有沒有變化。」
「如果二號病人突然出血加重、意識變差、脈搏明顯增快或者血壓下降，優先級也要重新調整。」
顧懷真點了下頭。
「繼續。」
林清芩在「重新調整」幾個字下面畫了線。
「急診分先後，不是給病人貼一個標籤以後就永遠不變。」
「病情會變。」
「所以排序也會變。」
馬成安坐在下面，忍不住道：「也就是說，一個原本能等的人，十分鐘後可能就不能等了。」
「對。」
「那得一直盯著。」
「所以急診累。」
這句話一出來，會議室里有人笑。
連顧懷真嘴角都動了一下。
「少替急診訴苦。」
他敲了敲桌面。
「講後面。」
林清芩接著說了一號病人的處理。
建立靜脈通路。
反覆看血壓、脈搏和意識。
向外科交接時，不能只說「外傷病人」，要把最關鍵的變化說清楚。
「第一次血壓多少。」
「後來有沒有下降。」
「人什麼時候開始叫不醒。」
「腹部查體有什麼變化。」
「這些都比一句『情況不太好』有用。」
顧懷真忽然問：「如果你當時在青山衛生隊呢？」
又是基層條件。
林清芩已經不意外了。
「先做能做的評估和支持。」
「同時立刻聯繫轉診。」
「不能因為衛生隊沒有腹腔穿刺、影像這些條件，就讓病人留著等。」
「路上呢？」
「繼續觀察。」
「把最開始和途中變化記下來。」
「提前告訴接診醫院病人的危險情況。」
「為什麼要提前說？」
「讓對方有準備。」
「病人到了以後少耽誤時間。」
顧懷真沒再問。
林清芩講到二號傷員時，重點換成了另一件事。
「外出血明顯，不代表問題只有傷口。」
「右小腿傷以後，還要看遠端血運、感覺和活動。」
「也要考慮骨折、血管或者更深層組織損傷。」
「所以把他排在一號病人後面，也不等於把他丟在門口不管。」
「壓迫止血、覆蓋傷口、繼續觀察，這些都要有人做。」
講到這裡，她停下來。
「所謂先後，不是救一個、放棄另一個。」
「是把有限的人手和時間先放到最不能等的病人身上。」
會議室安靜了幾秒。
顧懷真看向下面。
「有沒有不同意見？」
一個來自鄉衛生所的男學員舉手。
「如果只有一個醫生呢？」
「兩個病人同時來。」
「那怎麼辦？」
林清芩沒有急著替所有基層條件給答案。
她先看向顧懷真。
顧懷真卻道：「她講，你問她。」
林清芩只好重新面對那個問題。
「先快速判斷兩個人誰更危險。」
「能讓旁邊人完成的基礎事，就交代清楚。」
「比如持續壓迫止血。」
「比如不要讓病人自行走動。」
「同時儘快聯繫支援和轉診車輛。」
那人追問：「沒人呢？」
「真就一個醫生。」
這次她沉默了一會兒。
「那就只能承認一個事實。」
「你不可能同時做好所有事。」
「所以更要先抓最致命的問題。」
顧懷真終於站直。
「這句話記住。」
他轉過身，在黑板上寫下四個字。
**承認限制。**
「很多醫生最怕承認自己做不到。」
「覺得說做不到就是沒本事。」
「基層更不能這麼想。」
「沒有人手就是沒有。」
「沒有設備就是沒有。」
「沒車就是沒車。」
「你可以想辦法補。」
「但不能假裝這些限制不存在。」
林清芩看著那四個字，沒有動筆。
這幾天顧懷真一直在糾正她同一個問題。
她腦子裡的醫學知識太完整。
所以很多時候，會下意識往更完善的條件上靠。
可真正站在青山衛生隊裡，她面對的就是缺設備、缺人、轉運慢。
醫生不能活在理想條件里。
討論結束後，顧懷真把她叫住。
「今天還行。」
林清芩看他。
「想聽表揚？」
「不想。」
「那就走。」
她轉身走了兩步。
顧懷真又叫她。
「明天不跟急診了。」
林清芩回頭。
「去哪？」
「外科病房。」
「上午查房。」
「下午跟著做病史。」
他頓了頓。
「你前兩份病例改得比第一次強。」
「再寫幾份。」
林清芩剛想應下，顧懷真已經把一沓空白病史紙遞過來。
足足五份。
她低頭看了看。
「全寫？」
「嫌多？」
「沒有。」
「那就五份。」
旁邊剛好經過的馬成安看見，立刻往後退了一步。
顧懷真抬眼。
「馬成安。」
他腳步僵住。
「顧主任。」
「你明天也去。」
馬成安：「……」
林清芩終於沒忍住笑了。
顧懷真面無表情地又抽出五張。
「笑什麼？」
「你也五份。」
林清芩站到黑板前時，上午那兩個傷員的情況已經被顧懷真寫在了紙上。
一號傷員。
男性，四十一歲。
鋼架壓砸後意識不清，呼吸淺快，脈搏快，血壓持續下降，外表未見明顯大量出血。
二號傷員。
男性，二十六歲。
右小腿開放性損傷，出血明顯，意識清楚，壓迫後出血減少，最初生命體徵相對穩定。
顧懷真把粉筆遞給她。
「開始。」
會議室里坐著二十多個學員。
上午一起在急診的杜桂英和馬成安還好，其他人只知道出了兩個外傷病人，並沒親眼看見現場。
林清芩沒有先講診斷。
她在黑板上畫了兩條線。
「一號病人送來時很安靜。」
「幾乎沒有喊叫，也沒有明顯外出血。」
「二號病人褲腿大面積見血，疼痛明顯，人一直在說話。」
下面有人開口。
「第一眼肯定先看二號。」
「對。」
林清芩點頭。
「我第一眼也先看到了二號。」
她沒有刻意把自己說得多冷靜。
「血會吸引注意力。」
「但繼續看以後，一號病人已經不能正常回應。」
「這一點比表面有沒有血更重要。」
顧懷真靠在桌邊，沒有插話。
林清芩繼續往下講。
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「周醫生當時先判斷呼吸、脈搏和意識。」
「隨後發現一號病人血壓低、脈搏快。」
「送來的工友又補充了鋼架壓過腹部的情況。」
她在黑板上寫下幾項。
**意識不清。**
**血壓下降。**
**脈搏增快。**
**閉合性腹部外傷。**
「這些情況放在一起，就要警惕看不見的出血。」
後排有人問：「可二號病人的腿一直在流血，也可能失血啊。」
「對。」
林清芩看過去。
「所以不是不管。」
「而是先判斷他的出血能不能暫時控制。」
「當時壓迫以後，出血已經明顯減少。」
「人清醒，能正常回答，最初血壓也能維持。」
「這說明至少在那個時間點，他比一號病人更能等。」
顧懷真這時開口。
「能等多久？」
林清芩頓了一下。
「不能用固定時間回答。」
「要看情況有沒有變化。」
「如果二號病人突然出血加重、意識變差、脈搏明顯增快或者血壓下降，優先級也要重新調整。」
顧懷真點了下頭。
「繼續。」
林清芩在「重新調整」幾個字下面畫了線。
「急診分先後，不是給病人貼一個標籤以後就永遠不變。」
「病情會變。」
「所以排序也會變。」
馬成安坐在下面，忍不住道：「也就是說，一個原本能等的人，十分鐘後可能就不能等了。」
「對。」
「那得一直盯著。」
「所以急診累。」
這句話一出來，會議室里有人笑。
連顧懷真嘴角都動了一下。
「少替急診訴苦。」
他敲了敲桌面。
「講後面。」
林清芩接著說了一號病人的處理。
建立靜脈通路。
反覆看血壓、脈搏和意識。
向外科交接時，不能只說「外傷病人」，要把最關鍵的變化說清楚。
「第一次血壓多少。」
「後來有沒有下降。」
「人什麼時候開始叫不醒。」
「腹部查體有什麼變化。」
「這些都比一句『情況不太好』有用。」
顧懷真忽然問：「如果你當時在青山衛生隊呢？」
又是基層條件。
林清芩已經不意外了。
「先做能做的評估和支持。」
「同時立刻聯繫轉診。」
「不能因為衛生隊沒有腹腔穿刺、影像這些條件，就讓病人留著等。」
「路上呢？」
「繼續觀察。」
「把最開始和途中變化記下來。」
「提前告訴接診醫院病人的危險情況。」
「為什麼要提前說？」
「讓對方有準備。」
「病人到了以後少耽誤時間。」
顧懷真沒再問。
林清芩講到二號傷員時，重點換成了另一件事。
「外出血明顯，不代表問題只有傷口。」
「右小腿傷以後，還要看遠端血運、感覺和活動。」
「也要考慮骨折、血管或者更深層組織損傷。」
「所以把他排在一號病人後面，也不等於把他丟在門口不管。」
「壓迫止血、覆蓋傷口、繼續觀察，這些都要有人做。」
講到這裡，她停下來。
「所謂先後，不是救一個、放棄另一個。」
「是把有限的人手和時間先放到最不能等的病人身上。」
會議室安靜了幾秒。
顧懷真看向下面。
「有沒有不同意見？」
一個來自鄉衛生所的男學員舉手。
「如果只有一個醫生呢？」
「兩個病人同時來。」
「那怎麼辦？」
林清芩沒有急著替所有基層條件給答案。
她先看向顧懷真。
顧懷真卻道：「她講，你問她。」
林清芩只好重新面對那個問題。
「先快速判斷兩個人誰更危險。」
「能讓旁邊人完成的基礎事，就交代清楚。」
「比如持續壓迫止血。」
「比如不要讓病人自行走動。」
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那人追問：「沒人呢？」
「真就一個醫生。」
這次她沉默了一會兒。
「那就只能承認一個事實。」
「你不可能同時做好所有事。」
「所以更要先抓最致命的問題。」
顧懷真終於站直。
「這句話記住。」
他轉過身，在黑板上寫下四個字。
**承認限制。**
「很多醫生最怕承認自己做不到。」
「覺得說做不到就是沒本事。」
「基層更不能這麼想。」
「沒有人手就是沒有。」
「沒有設備就是沒有。」
「沒車就是沒車。」
「你可以想辦法補。」
「但不能假裝這些限制不存在。」
林清芩看著那四個字，沒有動筆。
這幾天顧懷真一直在糾正她同一個問題。
她腦子裡的醫學知識太完整。
所以很多時候，會下意識往更完善的條件上靠。
可真正站在青山衛生隊裡，她面對的就是缺設備、缺人、轉運慢。
醫生不能活在理想條件里。
討論結束後，顧懷真把她叫住。
「今天還行。」
林清芩看他。
「想聽表揚？」
「不想。」
「那就走。」
她轉身走了兩步。
顧懷真又叫她。
「明天不跟急診了。」
林清芩回頭。
「去哪？」
「外科病房。」
「上午查房。」
「下午跟著做病史。」
他頓了頓。
「你前兩份病例改得比第一次強。」
「再寫幾份。」
林清芩剛想應下，顧懷真已經把一沓空白病史紙遞過來。
足足五份。
她低頭看了看。
「全寫？」
「嫌多？」
「沒有。」
「那就五份。」
旁邊剛好經過的馬成安看見，立刻往後退了一步。
顧懷真抬眼。
「馬成安。」
他腳步僵住。
「顧主任。」
「你明天也去。」
馬成安：「……」
林清芩終於沒忍住笑了。
顧懷真面無表情地又抽出五張。
「笑什麼？」
「你也五份。」