第68章 手術路徑圖
「嗯嗯，昨天晚上我和急診的吳庚老師一起值班的時候收到的病人。」
姜萊已經在自己的病例記錄本上寫好了，她便將自己的本子遞給另外三人。
「我覺得她這個病例的難點主要是她是宮內妊娠，但是月經一直正常，我當時就慣性思維了，覺得宮內可能沒什麼問題，不然月經不太可能正常。」
姜萊回憶著當時自己的分析，聽說她是月經正常的，她立馬就把黏膜下肌瘤這種病都排除了，像是石胎的宮內妊娠更是想都沒想到。
雖說臨床首先肯定是考慮常見病，如果面對一個病人病症首先考慮的是罕見病，那這病沒法看了。
但是她還是不能把這些很少見的可能性給忽略，哪怕是發病率只有0.0001%的病，放到人群中人數也不少了，如果遇上就是100%。
宿舍里另外三人翻看著姜萊厚厚的病例本，都忍不住嘖嘖稱奇。
「醫院病案室病歷丟了都得來萊子這裡要。」
本子上最早記錄的病例是四年前的，看時間應該是2000年剛高考完不久，好幾年前的病例，現在她還隔三岔五去寫一些新的心得體會和反思。
按照姜萊的說法，她的知識庫和經驗庫是不斷更新的，思考的方式和看待病人的角度也是不斷變化的，所以需要常常回去看看以前的病例。
就能夠發現自己的不足，提醒自己不要重蹈覆轍，順便還可以常看常新，用她不斷進步的知識儲備和臨床思維，不斷給出更完善的解決方案。
這樣下一次遇到類似病人的時候，就會有更加接近於完美的處理方式了。
捫心自問，這個學習強度她們是做不到的。
潘文玉同樣也看到了她爺爺的病例記錄。
對於她爺爺的病例，就這麼點功夫，姜萊甚至連手術路徑圖都畫出來了。
知道姜萊會畫畫，本科那會兒上實驗課，像細胞生物學、病理學還有人體寄生蟲學這種課，實驗課都是要顯微鏡下觀察然後用紅藍鉛筆繪製圖紙的。
那會兒姜萊就喜歡畫的和個紅藍素描藝術品一樣，還經常被老師拿去做樣本展示作業，估計現在的學弟學妹們還能看到姜萊的模範作業。
現在這個手術路徑圖畫的也是和外科學教科書上似的，簡單精巧又準確。
而且教科書上的那些手術路徑還有點防自學系統在，自己看，看半天可能都看不明白怎麼回事，但是姜萊這個，三人只是看了一遍，便大致看懂了手術該怎麼做。
從腹腔鏡打孔的位置，再到進鏡子後全面探查的部位和順序，確認無廣泛轉移後將小腸推向左上腹，暴露乙狀結腸繫膜根部和盆腔，沿著乙狀結腸外側Toldt線切開腹膜。
將乙狀結腸向內側翻起，分離左結腸後間隙，直至暴露左腎筋膜、生殖血管、輸尿管，顯露腸繫膜下動脈根部，清掃根部淋巴結，於根部高位結紮、切斷根部，同樣手法處理腸繫膜下靜脈，於胰腺下緣下方結紮切斷，清掃中間組淋巴結。
之後沿著直腸繫膜分離到達腹膜反折上方，游離乙狀結腸遠端，直至直腸上段，繼續向近端有利降結腸下端，確保近端切緣距腫瘤距離≥10厘米，確認腸管血供良好後，於恥骨上做小切口，取出腸管，在體外切除腫瘤腸段，確保遠近切緣足夠，行乙狀結腸-直腸端吻合。
檢查吻合口無張力、無扭轉，血供良好，放置盆腔引流管，逐層關腹。
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明明應該是很複雜的流程，在姜萊的筆下，被繪製的簡單易懂，甚至關鍵的地方還標註了出來。
但是看著姜萊標的一堆英文字符，王莉撓了撓腦袋。
不懂就問，她向來是個勤學好問的好孩子。
「這個Toldt是什麼？」
「Toldt線，又叫Toldt筋膜，是胚胎期結腸繫膜與後腹膜融合形成的一層無血管的融合筋膜，它是腹腔鏡結腸癌手術中最核心的結剖標誌，位於結腸繫膜和腹後壁之間，從回盲部一直延伸道乙狀結腸。」
姜萊講的很仔細，對於別人問她問題，她向來是喜歡給別人講透徹了。
「沿這個部分分離的話，幾乎不出血，分離進入這個平面後，可以完整地將結腸繫膜從後腹膜上掀開，不會傷到後面的輸尿管、生殖血管、十二指腸、胰腺等組織，還能完整切除結腸繫膜，清掃淋巴結。」
怕王莉沒聽懂，姜萊用了個很通俗移動的比喻，「就好比剝雞蛋殼，裡面的雞蛋就是後面那些輸尿管啥的組織，想要把雞蛋完整一點都不損傷地剝下來，是不是得沿著雞蛋殼和雞蛋之間的那層膜剝？只有這樣，才能儘可能地保證雞蛋殼和雞蛋本體的完美，不順著膜剝，雞蛋殼細碎，雞蛋也是坑坑窪窪。」
這個比喻讓幾人都一下子給聽懂了。
潘文玉很是關心爺爺的病情，連忙問姜萊，「那我爺爺是不是之後就是以這種手術路徑做手術？」
姜萊搖了搖頭，「不知道，這只是如果是我來做手術，我會以什麼樣的手術路徑來做，並不準確啊，都是紙上談兵，你們看看就行了，不用學。」
聽見這話的幾人「啊」了一聲，王莉最先開口，「誰不知道你準確率有多高啊，你都覺得應該用這種手術路徑，那大概率最後用的就是這種手術路徑了。」
潘文玉王莉和張雪梅三人還沒輪過外科可能不懂，雖然是有標準術式這種說法，但是具體的手術路徑的決定，一方面要看病人的具體病情，另一方面，也是要看主刀醫生個人擅長和個人喜好的，每個醫生偏好的路徑和術式是不太一樣的。
「具體怎麼做要看易主任吧，這只是我個人想法，而且我都沒輪過普外科呢，你們就這樣無腦信任我，哪天我把你們帶坑裡你們還在那美滋滋呢。」姜萊笑著說道。
「不過真沒想到，易主任那人竟然面冷心善，現在我嚴重懷疑，就是趙陽洋和班長兩人太菜了，要不然這麼善良的易主任會罵他們？」
王莉摸了摸下巴，一臉懷疑地說道。
姜萊已經在自己的病例記錄本上寫好了，她便將自己的本子遞給另外三人。
「我覺得她這個病例的難點主要是她是宮內妊娠，但是月經一直正常，我當時就慣性思維了，覺得宮內可能沒什麼問題，不然月經不太可能正常。」
姜萊回憶著當時自己的分析，聽說她是月經正常的，她立馬就把黏膜下肌瘤這種病都排除了，像是石胎的宮內妊娠更是想都沒想到。
雖說臨床首先肯定是考慮常見病，如果面對一個病人病症首先考慮的是罕見病，那這病沒法看了。
但是她還是不能把這些很少見的可能性給忽略，哪怕是發病率只有0.0001%的病，放到人群中人數也不少了，如果遇上就是100%。
宿舍里另外三人翻看著姜萊厚厚的病例本，都忍不住嘖嘖稱奇。
「醫院病案室病歷丟了都得來萊子這裡要。」
本子上最早記錄的病例是四年前的，看時間應該是2000年剛高考完不久，好幾年前的病例，現在她還隔三岔五去寫一些新的心得體會和反思。
按照姜萊的說法，她的知識庫和經驗庫是不斷更新的，思考的方式和看待病人的角度也是不斷變化的，所以需要常常回去看看以前的病例。
就能夠發現自己的不足，提醒自己不要重蹈覆轍，順便還可以常看常新，用她不斷進步的知識儲備和臨床思維，不斷給出更完善的解決方案。
這樣下一次遇到類似病人的時候，就會有更加接近於完美的處理方式了。
捫心自問，這個學習強度她們是做不到的。
潘文玉同樣也看到了她爺爺的病例記錄。
對於她爺爺的病例，就這麼點功夫，姜萊甚至連手術路徑圖都畫出來了。
知道姜萊會畫畫，本科那會兒上實驗課，像細胞生物學、病理學還有人體寄生蟲學這種課，實驗課都是要顯微鏡下觀察然後用紅藍鉛筆繪製圖紙的。
那會兒姜萊就喜歡畫的和個紅藍素描藝術品一樣，還經常被老師拿去做樣本展示作業，估計現在的學弟學妹們還能看到姜萊的模範作業。
現在這個手術路徑圖畫的也是和外科學教科書上似的，簡單精巧又準確。
而且教科書上的那些手術路徑還有點防自學系統在，自己看，看半天可能都看不明白怎麼回事，但是姜萊這個，三人只是看了一遍，便大致看懂了手術該怎麼做。
從腹腔鏡打孔的位置，再到進鏡子後全面探查的部位和順序，確認無廣泛轉移後將小腸推向左上腹，暴露乙狀結腸繫膜根部和盆腔，沿著乙狀結腸外側Toldt線切開腹膜。
將乙狀結腸向內側翻起，分離左結腸後間隙，直至暴露左腎筋膜、生殖血管、輸尿管，顯露腸繫膜下動脈根部，清掃根部淋巴結，於根部高位結紮、切斷根部，同樣手法處理腸繫膜下靜脈，於胰腺下緣下方結紮切斷，清掃中間組淋巴結。
之後沿著直腸繫膜分離到達腹膜反折上方，游離乙狀結腸遠端，直至直腸上段，繼續向近端有利降結腸下端，確保近端切緣距腫瘤距離≥10厘米，確認腸管血供良好後，於恥骨上做小切口，取出腸管，在體外切除腫瘤腸段，確保遠近切緣足夠，行乙狀結腸-直腸端吻合。
檢查吻合口無張力、無扭轉，血供良好，放置盆腔引流管，逐層關腹。
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明明應該是很複雜的流程，在姜萊的筆下，被繪製的簡單易懂，甚至關鍵的地方還標註了出來。
但是看著姜萊標的一堆英文字符，王莉撓了撓腦袋。
不懂就問，她向來是個勤學好問的好孩子。
「這個Toldt是什麼？」
「Toldt線，又叫Toldt筋膜，是胚胎期結腸繫膜與後腹膜融合形成的一層無血管的融合筋膜，它是腹腔鏡結腸癌手術中最核心的結剖標誌，位於結腸繫膜和腹後壁之間，從回盲部一直延伸道乙狀結腸。」
姜萊講的很仔細，對於別人問她問題，她向來是喜歡給別人講透徹了。
「沿這個部分分離的話，幾乎不出血，分離進入這個平面後，可以完整地將結腸繫膜從後腹膜上掀開，不會傷到後面的輸尿管、生殖血管、十二指腸、胰腺等組織，還能完整切除結腸繫膜，清掃淋巴結。」
怕王莉沒聽懂，姜萊用了個很通俗移動的比喻，「就好比剝雞蛋殼，裡面的雞蛋就是後面那些輸尿管啥的組織，想要把雞蛋完整一點都不損傷地剝下來，是不是得沿著雞蛋殼和雞蛋之間的那層膜剝？只有這樣，才能儘可能地保證雞蛋殼和雞蛋本體的完美，不順著膜剝，雞蛋殼細碎，雞蛋也是坑坑窪窪。」
這個比喻讓幾人都一下子給聽懂了。
潘文玉很是關心爺爺的病情，連忙問姜萊，「那我爺爺是不是之後就是以這種手術路徑做手術？」
姜萊搖了搖頭，「不知道，這只是如果是我來做手術，我會以什麼樣的手術路徑來做，並不準確啊，都是紙上談兵，你們看看就行了，不用學。」
聽見這話的幾人「啊」了一聲，王莉最先開口，「誰不知道你準確率有多高啊，你都覺得應該用這種手術路徑，那大概率最後用的就是這種手術路徑了。」
潘文玉王莉和張雪梅三人還沒輪過外科可能不懂，雖然是有標準術式這種說法，但是具體的手術路徑的決定，一方面要看病人的具體病情，另一方面，也是要看主刀醫生個人擅長和個人喜好的，每個醫生偏好的路徑和術式是不太一樣的。
「具體怎麼做要看易主任吧，這只是我個人想法，而且我都沒輪過普外科呢，你們就這樣無腦信任我，哪天我把你們帶坑裡你們還在那美滋滋呢。」姜萊笑著說道。
「不過真沒想到，易主任那人竟然面冷心善，現在我嚴重懷疑，就是趙陽洋和班長兩人太菜了，要不然這麼善良的易主任會罵他們？」
王莉摸了摸下巴，一臉懷疑地說道。